应用交锁髓内钉辅助接骨板治疗胫腓骨多段骨折的临床效果及安全性

陈　轲, 韩　健, 殷振华, 王　炜

(陕西省咸阳市第一人民医院 骨科, 陕西 咸阳, 712000)



应用交锁髓内钉辅助接骨板治疗胫腓骨多段骨折的临床效果及安全性

陈轲, 韩健, 殷振华, 王炜

(陕西省咸阳市第一人民医院 骨科, 陕西 咸阳, 712000)

关键词:胫腓骨; 多段骨折; 交锁髓内钉; 接骨板; 内固定

胫腓骨多段骨折是骨科临床上比较常见的骨折类型，该疾病会伴有骨折疏松以及其他慢性疾病，若不及时治疗会发生全身并发症[1]。胫腓骨骨折患者会有局部疼痛、肿胀及肢体活动受限等临床症状。交锁髓内钉手术治疗该疾病具有一定的疗效，但恢复时间长，极易引发局部感染，给患者带来疼痛。联合使用接骨板可以有效缓解患者的临床症状，促进关节功能恢复，降低并发症的发生率[2]。本研究探讨交锁髓内钉辅助接骨板治疗胫腓骨多段骨折的临床效果及安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院骨科2012年5月—2015年6月收治的112例胫腓骨多段骨折患者。纳入标准：明确的外伤史、闭合性或开放性骨折、骨折创面伤口清洁、软组织覆盖良好、合并胫腓骨2处或2处以上的骨折，所有患者术前均经过X线片检查明确诊断。排除标准：全身多发性严重创伤的患者、术后不易进行随访的患者、伴有骨型肿瘤的患者、伴有凝血功能障碍的患者。患者分为2组，联合组56例，男38例，女18例，年龄18～62岁，平均(34.7±11.7)岁；车祸伤23例，高空坠落19例，砸伤9例，斗殴伤及其他5例；AO分型：IC2型19例，IC3型12例，IC4型6例，IO1型8例，IO2型6例，IO3型5例。对照组56例，男42例，女14例，年龄19～65岁，平均(35.3±12.8)岁；车祸伤25例，高空坠落21例，砸伤7例，斗殴伤及其他3例；AO分型：IC2型17例，IC3型11例，IC4型8例，IO1型6例，IO2型8例，IO3型6例。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2手术方法

对照组患者采用交锁髓内钉固定治疗。采用腰硬联合麻醉，患者取平卧位，取胫腓骨正中纵向切口。在胫骨偏内侧前中处穿入导针，沿胫骨向远端进入16 cm, C型臂X线机透视下观察导针位于胫骨中心，扩张远端髓腔至15 cm。于髌骨下极至胫骨结节做正中纵向切口，纵行劈开髌韧带，显露胫骨结节上1 cm胫骨平台，导针引空心钻经胫骨骨折近段，借用钻头将胫骨平台皮质钻开，以扩髓器自胫骨平台开口处从小号逐号扩至适合型号，选用比扩髓器直径小1 mm的髓内钉，将合适的主钉安装在导向器上自胫骨平台打入扩大的髓腔端，骨折予以复位，C型臂X线机透视下观察骨折复位情况，满意后抽出导针，将髓内钉自胫骨平台经中间各段穿至远端，C型臂X线机透视下观察骨折复位及内固定位置满意，依导向器钻孔、测深、拧入2枚远端锁钉，髓内钉回抽。各骨折段适当加压，依导向器遵以上方法拧入2枚近端锁钉，拆除导向器，装上尾端钉帽。腓骨骨折根据是否影响胫骨术后的稳定性及踝关节功能决定是否行切开复位接骨板内固定，对骨折部位进行冲洗，韧带进行修复，常规缝合及放置引流。

联合组患者采用交锁髓内钉辅助接骨板治疗。在膝下做弧形切口，切口尽量避开损伤皮肤、胫骨结节，暴露出胫骨上骨折端，复位后将接骨板置于胫骨嵴及胫骨结节处固定。向内拉开髌韧带，偏外侧切口，闭合复位胫骨远折端，按以上方法，胫骨结节上1 cm，胫骨平台处开口，扩髓插入髓内钉，复位，经中间各段插至远折段。C臂透机透视骨折及内固位置满意，远端2枚锁钉先予以固定，回抽髓内钉，骨折各段适当加压，近端2枚锁钉静力固定胫骨骨折，装上钉尾钉帽。腓骨骨折亦根据是否影响胫骨术后稳定性及踝关节功能决定是否手术治疗。修复髌韧带，缝合膝下及胫前切口，再缝合外侧切口。

1.3术后处理

术后患者使用石膏托进行外固定，腓骨行切开复位内固定者可不用石膏托外固定。患者卧床抬高患肢，床上做股四头肌功能锻炼并逐渐做踝、膝关节功能锻炼，术后伤口按时换药，12～14 d酌情拆线。术后6～8周可以根据拍片骨痂生长状况酌情逐渐扶拐保护行半负重适当锻炼，8～12周进行功能性锻炼。

1.4评价标准

比较2组患者的手术时间、骨折愈合时间、并发症及骨折愈合效果。骨折愈合标准：局部无压痛及轴向叩击痛，局部无异常活动，X线片显示骨折处有连续骨痂形成，骨折线模糊。拆除固定后，上肢能够上举重物1 kg以上并持续时间1 min以上；下肢步行3 min且不需要拐杖，距离不小于20步。临床愈合时间为最后1次复位至临床愈合的时间。疗效评价参照JOHNER-WRUH胫骨干骨折疗效评定标准，分为优、良、中、差4个等级。

1.5统计学方法

所有收集数据录入Excel 2003，在SPSS 17.0中进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用两样本独立t检验，计数资料采用卡方检验，等级计数资料采用非参数检验，检验水准α=0.05。

2结果

随访4～8个月，联合组平均随访时间(6.2±1.7)个月，对照组随访时间(6.7±1.9)个月，112例患者的手术切口均达到甲级愈合。对照组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间分别为(48.4±12.5) min、(38.9±8.8) mL、(22.3±2.4)周，联合组为(63.3±14.1) min、(45.2±9.7) mL、(19.6±1.8)周(P<0.05); 联合组的骨折愈合时间显著低于对照组(P<0.05)。联合组中疗效为优者45例(80.36%)，良8例(14.29%)，中3例(5.36%)，差0例，优良率为94.64%; 对照组中优35例(62.5%), 良14例(25.0%)，中7例(12.5%)，差0例，优良率为87.5%。联合组优、良、中的疗效比例显著优于对照组(P<0.05)。联合组2例、对照组3例患者发生切口感染，经过积极的抗炎治疗后感染治愈。2组患者均未发生交锁髓内钉或固定按接骨板松动、断裂、畸形愈合、脂肪栓塞等并发症。

3讨论

胫腓骨骨折属于全身较大负重关节面的损伤，其治疗原则与其他关节内骨折一样，要求对其进行解剖复位、牢固固定以及早期的关节功能锻炼[3]。胫腓骨多段骨折主要是指骨干在两个平面上的断裂，两骨折断端之间留有一游离骨干，具有创伤重、并发症多且治疗困难等特征[4]。胫腓骨多段骨折的手术难度较大，极易出现皮肤坏死、感染、骨髓炎及骨不愈合等临床症状。胫骨血液供应主要来自于滋养动脉与骨膜血管。患者胫骨骨折后由于滋养动脉的髓内血管遭到破坏，骨膜血管血液供应成为主要来源。交锁髓内钉为髓内中轴性固定，具有防旋作用，允许不同骨折片的微动，可以有效刺激骨折的愈合，多采用闭合复位，不必剥离骨膜，对胫骨血运，尤其是中段骨折影响较小，有利于骨折愈合。单独使用髓内钉固定，会导致骨折移位加重，插入困难，增加手术风险[5]。

插入接骨板固定是近年来治疗胫腓骨骨折的有效方法之一。由于胫腓骨内侧均位于皮下，其解剖特征为手术提供了良好的解剖学基础。接骨板置于内侧可以有效保护外侧软组织链，也符合张力侧固定原理[6]。接骨板内固定，无需剥离骨折周围的软组织，有效维持血液供应，促进骨折愈合速度。交锁髓内钉辅助接骨板治疗，是以髓内钉为主固定胫骨全长，配合接骨板先行固定胫骨上段骨折，限制骨折前后向移动，为髓内钉固定创造了条件。钛接骨板皮下所占容积较小，不需要剥离骨膜，对骨的血运影响较小，应力遮挡较小。实验中运用接骨板先行固定胫骨上端，保证胫骨上骨折端的稳定性，使得髓内钉容易进入髓腔，避免了反复使用钳夹、复位，对骨折端血运造成严重影响[7]。本研究结果显示，联合组患者接受治疗后手术时间、术中失血量、骨折愈合时间均显著优于对照组患者(P<0.05)。

胫腓骨多段骨折应用交锁髓内钉辅助接骨板治疗，在切口设计与手术操作上，均降低了软组织剥离率，有利于维持锁定接骨板内支架的稳定性，减少了接骨板与骨的摩擦力，保护患者骨质血液循环[8]。患者早期可以进行适当锻炼，有利于运动功能的恢复。锁定接骨钛板的组织相容性较好，降低了异物反应与感染等并发症[9]。至于腓骨是否需要切开复位内固定术，视是否影响胫骨术后的稳定性及踝关节功能及术后方便护理、功能锻炼情况来决定。本研究中，联合组和对照组术后分别有2例和3例患者发生切口感染，经过积极的抗炎治疗后感染治愈。2组患者均未发生交锁髓内钉或固定接骨板松动、断裂、畸形愈合、脂肪栓塞等并发症。交锁髓内钉辅助接骨板手术具有操作简单、速度较快等特征，该技术极易被患者所接受。实施交锁髓内钉辅助接骨板手术治疗的患者临床效果显著，生活自理，肢体已恢复正常[10]。

综上所述，交锁髓内钉辅助接骨板治疗胫腓骨多段骨折具有显著的临床疗效，能加快骨折愈合，减少并发症的发生，安全性较高，值得推广使用。

参考文献

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收稿日期:2016-03-10

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-104-03

DOI:10.7619/jcmp.201613033