后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术在治疗肾脏肿瘤中的临床应用价值

房杰　任来成

[摘要] 目的 分析后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术在治疗肾脏肿瘤中的临床价值。 方法 回顾性分析2012年1月～2014年1月间60例肾癌患者的临床资料，将其中34例采用后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术治疗的患者作为研究组，另26例采用传统开放性肾部分切除术的患者作为对照组。 结果 研究组和对照组患者在手术时间、肾蒂血管阻断时间和术后住院天数方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 对肾脏肿瘤患者采用后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术进行治疗具有良好的效果。

[关键词] 后腹腔镜；肾部分切除术；肾脏肿瘤

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0042-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of partial nephrectomy with nephronsparing under retroperitoneal laparoscopy in the treatment of renal tumors. Methods Sixty cases of patients with renal cell carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2014 were reviewed， among which the 34 cases treated with partial nephrectomy with nephron sparing under retroperitoneal laparoscopy were set as the study group， and the other 26 cases treated with traditional surgery of open renal resection were set as the control group. Results The duration of operation time， vascular occlusion ofrenal pedicle and postoperative hospital stays as well as other aspects of patients in the study group and the control group had statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Partial nephrectomy with nephron sparing under retroperitoneal laparoscopy is of good effect for patients with kidney tumors.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopic； Partial nephrectomy； Renal tumor

肾脏肿瘤是临床上一种常见的泌尿系肿瘤，当肿瘤直径≤4 cm时采用肾癌根治术可能会导致患者出现肾功能不全，因此临床上通常采用腹腔镜下肾部分切除术和开放性肾部分切除术进行治疗[1]。而随着近年来腹腔镜技术的不断进步，后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术在肾脏肿瘤患者的治疗中取得了满意的疗效，其目前已经成为临床治疗肾脏肿瘤的常用手术方式[2，3]。本次研究选取2012年1月～2014年1月间我院收治的肿瘤直径≤4 cm的肾癌患者为研究对象，采用后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2012年1月～2014年1月间我院收治的60例肾癌患者作为研究对象，其中男38例，女22例，年龄27～75岁，平均（55.7±10.6）岁；病程2～42 d，平均（10.2±6.9）d。其中肿瘤位于肾上极29例，肾中部15例，肾下极16例。肿瘤直径1.4～3.9 cm，平均直径（2.4±1.1）cm。所有患者术前均进行血管和腹部脏器彩超、两侧肾脏增强CT和CTA，详细了解患者肿瘤的具体位置和血供，并按美国癌症联合会（AJCC）肾癌TNM分期对所有患者的肿瘤进行临床分期[4，5]，均属于T1N0M0期。所有患者均无淋巴结、肾血管或腔静脉受累，无肾静脉和腔静脉癌栓。根据患者采用的手术方式进行分组，将其中34例采用后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术治疗的患者作为研究组，另26例采用传统开放性肾部分切除术的患者作为对照组。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤位置、肿瘤直径等一般资料比较，差异不显著（P>0.05）。

1.2 方法

对照组患者常规采用开放性肾部分切除术进行治疗；研究组患者进行气管插管全麻，取健侧卧位。A穿刺点取骶脊肌外侧缘约1 cm和腋后线第十二肋缘下约2 cm的交叉位置，作一个长度为1 cm左右的斜行切口，依次切开至腹膜后间隙处，放入扩张气囊进行扩张，以构建腹膜后操作空间，并从中放入10 mm Trocar套管。B穿刺点取腋前线第十二肋缘下，C穿刺点取腋中线髂嵴上作一个长度为1 cm左右的横行切口，D穿刺点可不作，于腋前线平脐水平，同A穿刺点步骤置入10 mm Trocar套管。对游离于腹膜外的脂肪根据具体情况必要时可以进行清理。将腰大肌作为解剖标志对肾脏周围的脂肪组织进行分离，将肾门处的肾周筋膜剪开，于肾门中部处游离出肾动脉备用。根据肿瘤的具体情况对肾脂肪囊和肾周筋膜进行分离，在肾实质的表面使用超声刀对肾周脂肪间隙和肾实质进行分离，将肿瘤部位的肾实质完全显露出来。阻断肾动脉前静脉给予25%浓度的肌苷进行快速滴注，经B穿刺点放入动脉夹或D穿刺点使用自制硅胶管阻断肾动脉，然后在肿瘤边缘约1 cm处使用超声刀切割正常的肾实质。切除肿瘤后给予创面电凝进行止血。切除过程中如出现大血管出血，则可采用3-0可吸收线镜下缝扎止血，将肿瘤完整剪下后，如果出现集合系统破损则采用4-0可吸收线进行缝合关闭。采用2-0可吸收线对肾脏创面进行连续缝合，缝线通过Ham-o-lock进行阻断。将阻断的肾动脉开放后检查是否有活动性出血，留置腹膜后橡胶引流管，逐层缝合关闭切口[4，5]。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、肾蒂阻断时间、术中出血量、术后住院天数及输血率和术后病理切缘的阳性率，并详细记录。同时观察两组患者术后感染、出血、尿漏和胸膜损伤等并发症的出现情况[6，7]。

1.4统计学方法

将数据纳入SPSS19.0统计学软件中进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以率（%）表示，计量资料以（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况对比

从表1可以看出，研究组和对照组患者在手术时间、肾蒂血管阻断时间和术后住院天数方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。而在术中出血量和术中输血率等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症的发生情况比较

研究组中2例患者出现肾周血肿，发生率为5.88%，经保守治疗后痊愈。对照组中1例患者出现尿漏，经双J管引流治疗后痊愈；1例出现出血，经输血治疗后痊愈；1例出现胸膜损伤，经胸膜修补治疗后痊愈。对照组并发症发生率为11.54%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.0145，P=0.1580>0.05）。两组患者术后经病理组织学检查均无切缘阳性出现。

2.3 两组患者随访情况比较

两组患者术后均随访10～46个月，1年内均无死亡。研究组患者术后无转移和复发出现，对照组术后有1例局部复发，经肾癌根治术治疗后生存，1例出现肺转移，仍然存活。两组患者复发和转移率比较，差异无统计学意义（P=0.1337>0.05）。

3 讨论

近年来，临床上小体积和偶发性肾脏肿瘤的检出率逐渐提高，此类肿瘤的直径通常≤4 cm，与症状性肾脏肿瘤相比，其预后较好。但是对此类肿瘤采用肾癌根治术可能会导致患者出现肾功能不全，因此目前临床上对该类肿瘤患者主要采用腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术进行治疗[8]。腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术包括经腹膜腔入路和经腹膜后腔入路等两条途径。本次研究采用腹膜后腔入路进行手术，与经腹膜腔入路相比，经腹膜后腔入路对肾动脉的寻找和解剖更加快捷，并且不会干扰腹腔脏器。本次研究中对研究组患者均使用三通道建立腹腔镜操作平台，操作过程中可根据实际需要增加手术通道。第十二肋缘腋前线和腋后线位置均放入10 mm Trocar套管，以便于操作过程中调换器械。曾有学者认为，对直径≤4 cm的肿瘤采用保留肾单位的肾癌手术和根治性肾切除术的临床疗效是一样的[9]。而相关报道表明，对直径≤4 cm的肿瘤采用保留肾单位的肾癌手术进行治疗后患者的生存时间和转移率等均优于采用根治性肾切除术进行治疗的患者[10]。采用腹腔镜下保留肾单位的肾肿瘤切除对患者进行治疗时，在手术过程中需要注意控制切口出血和确保切缘阴性，术后需要防止尿漏。控制切口出血的方法主要包括以下两种：①阻断肾蒂短时间内完成手术；②不阻断肾蒂，使用药物或物理方式对切口进行处理后继续进行手术。通常情况下不需要将肾静脉阻断，气腹压力会使肾静脉变薄，同时还能有效降低术中肾脏缺血。本次研究中对研究组患者均采用阻断肾蒂的方式进行出血控制，由于阻断肾蒂能够促进术中的探查，便于医师进行精确的定位和操作。同时，将阻断肾动脉的时间控制为25 min左右，在这段时间内完成对肾脏的切除和缝合工作，不会对肾脏的功能产生明显的影响[11]。手术后对肾脏创面的缝合要求对合严密，尽可能避免创缘往外翻露。由于目前主要通过局部压迫止血的方法对肾脏创面进行止血，一旦创缘对合不严密很容易增加患者术后出血的风险。在将阻断的肾动脉开放后，可以对气腹的压力进行调节，观察患者的创面有无明显的出血，建议加强缝合明显的出血点，防止由于术后大出血而需要进行二次手术或切除肾脏。在对肿瘤的基底和切缘进行处理时，为了避免肿瘤的局部复发和残留，应在肿瘤边缘约0.5～1.0 cm处进行切割。本次研究中，我们在手术过程中先采用电凝钩在患者肿瘤边缘约1.0 cm处进行电凝标记，直视下沿标记线使用剪刀将肿瘤充分剪下，此过程中需要注意检查创面，确保创面上无肿瘤残留。在无法判断是否还有肿瘤残留的时候，可以适当的扩大手术切除范围，直至到患者的正常肾脏组织中。而术后尿漏的出现和集合系统缝合的严密性之间有着密切的联系，因此在手术过程中应严密、仔细的修补肾集合系统，但是应避免缝合过深导致术后肾盂肾盏的引流不畅[12]。

本次研究结果显示，研究组患者的手术时间和住院时间均明显少于对照组，两组的并发症发生率、转移率和复发率均无明显差异，并且研究组患者在术后未出现出血和尿漏等并发症，无复发和转移出现。这表明对肾脏肿瘤患者采用后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术进行治疗创伤小，手术时间短、术后康复快，并发症少，值得在临床上进一步推广。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-12-29）