标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果

管峥峰, 狄剑秋, 杨　超, 雷　鹏, 陈光明

(江苏省溧阳市中医院 神经外科, 江苏 溧阳, 213300)



标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果

管峥峰, 狄剑秋, 杨超, 雷鹏, 陈光明

(江苏省溧阳市中医院 神经外科, 江苏 溧阳, 213300)

关键词:重型颅脑损伤; 标准外伤大骨瓣开颅术; 颅高压

重型颅脑损伤是颅脑外伤中最危重的一种类型，病情危重、复杂，并发症多。其致死、致残的主要原因是外伤后颅内血肿的形成及脑水肿、脑肿胀致难以控制的高颅压。手术减压是降低高颅压的有效手段。常规去骨瓣开颅术由于暴露、减压不够充分，治疗效果不甚理想。作者选取2011年1月—2014年6月收治的重型颅脑损伤患者62例，采用标准外伤大骨瓣减压术治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男43例，女19例，年龄17～74岁，平均50.8岁；交通事故53例，跌伤6例，砸伤2例，高处坠跌伤1例；合并其他损伤15例，包括骨折13例，胸腹脏器出血2例；单侧瞳孔散大28例，双侧瞳孔散大26例。所有病例均为幕上血肿，排除单纯性硬膜外血肿。入院后按照格拉斯哥(GCS)评分标准评价，3～5分27例，6～8分35例。受伤到入院时间0.5～13 h，平均3 h。所有病例入院均行头颅CT扫描，显示均有脑池受压、变窄、出血或消失，侧脑室受压或消失，合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀。血肿量30～120 mL。

1.2治疗方法

入院后采用美国标准外伤大骨瓣减压术[1]，切口起自颧弓上、耳屏前1.5 cm，沿耳廓绕行至顶结节后，至矢状线中点，沿中线向前至发际。骨窗向下平颧弓上缘，向上距离中线2 cm，其余尽量于皮缘下开窗，大小12×15 cm[2]。常规咬除蝶骨嵴及颞骨鳞部，直至中颅底，放射状剪开硬脑膜，清除颅内血肿及挫伤失活脑组织。取神经补片减张缝合硬脑膜。全部病例均去骨瓣，术后常规留置硬膜下引流，予脱水、抗感染和处理并发症等治疗。

1.3疗效评定标准

按格拉斯哥预后量表(GOS)评分标准评估疗效[3]。1分：死亡；2分：植物生存，长期昏迷，去皮质或去脑强直状态；3分：重残，生活不能自理，需他人照顾；4分：中残，生活能自理；5分：良好，成人能工作、学习。

2结果

本组患者62例，术后随访半年，按照GOS标准评价为预后良好20例(32.3%)，中度残疾5例(8%)，重度残疾8例(12.9%)，植物状态12例(19.4%), 死亡17例(27.4%)。

3结论

颅脑损伤后患者死亡的主要原因为各种原因所致的顽固性颅高压[4]。脑外伤急性期，由于伤后脑水肿及继发颅内血肿，致颅内容物体积增加，脑脊液和脑血容量的自身调节可以代偿部分颅内容物的增加。当颅内容物的增加超过颅内自身代偿能力时，会引起颅内压(ICP)的增高。ICP进一步增高致颅内压力差引起脑移位，直至脑疝。此时，一切保守治疗措施均不起作用，必须行去骨瓣减压术，扩充脑容积，降低颅内压，解除脑干的受压，改善脑血流，减轻因颅高压引起的一系列并发症[5]。传统的去骨瓣开颅术，骨窗大小约为8×10 cm，虽然可以清除挫伤脑组织和颅内血肿，一定程度上降低颅内压，但仍存在不足。表现为: ① 颅底组织显露不够充分，难以在直视下于前、中颅底止血及清除挫伤灶，致止血不够彻底或止血过程中并发副损伤，致迟发性颅内血肿。② 骨窗范围较小，减压不够充分，移位的脑组织复位缓慢。肿胀的脑组织易向外膨出，卡压在骨窗缘，形

成切口疝。③ 难以控制矢状窦、横窦、岩静脉、桥静脉的撕裂出血。

标准外伤大骨瓣与常规骨瓣相比有以下优点: ① 手术暴露范围更广，可暴露额、颞、顶叶、前颅底、中颅底，清除95%以上单侧幕上颅内血肿。② 可发现和控制前、中颅底的出血，修补损伤的硬脑膜，减少脑脊液漏的发生率。③ 可发现和控制矢状窦、横窦、岩静脉和桥静脉的出血。④ 可有效打开侧裂及颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻术后脑血管痉挛。⑤ 骨窗范围大，颅底充分减压，减轻了脑干的受压，有利于脑干复位。⑥ 咬除蝶骨嵴后，可减轻侧裂血管的压力，改善脑循环，减轻术后脑肿胀。⑦ 可降低术中颅压至满意程度，从而降低术中急性脑膨出的发生率[6]。

标准外伤大骨瓣创伤大，操作时间相对较长，近期并发症主要为迟发性颅内血肿、切口脑脊液漏、颅内感染、脑积水、外伤性癫痫等。术后预防性应用抗生素可减轻脑水肿，纠正电解质失衡，提高机体免疫力，降低并发症发生率[7-8]。至于术后遗留的颅骨缺损范围大、II期修补困难的问题，本院应用塑形钛网修补后影响不大。处理重型颅脑外伤时，应综合分析病情，根据意识、呼吸、循环、生命体征及颅内压的变化，准确判断病情变化。对已形成顽固性高颅压、脑疝及有形成脑疝趋势者，应积极争取标准外伤大骨瓣开颅术治疗。

参考文献

[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志, 1998, 14(6): 381-382.

[2]刘佰运.正确认识脑外伤大骨瓣开颅手术[J].中华创伤杂志, 2012, 28(8): 673-674.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉: 湖北科学技术出版社, 2005: 381.

[4]莫贻敏, 秦伸明, 杨朝华, 等.骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价[J].中国循证医学杂志, 2009, 9(9): 985-993.

[5]章剑.标准大骨瓣开颅血肿清除对重度颅脑外伤侧裂区损伤致单侧脑肿胀的疗效观察[J].中国全科医学, 2010, 13(11): 3682-3683.

[6]Jing J Y, Xu W, Li W P, et al.Efficacy of standard trauma eraniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: a multicenler, prospective, randomized controlled study[J].J Neurotrauma, 2005, 22(6): 623-628.

[7]Aarsland D, Bronnick K, Ehrt U, et al.Neuropsychiattic symptoms in patients with Parkinson′s disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress [J].Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010, 78: 36-42.

[8]朱钦龙, 王安顺, 罗坚, 等.改量标准外伤大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用[J].广西医学, 2005, 27(11): 1791-1792.

收稿日期:2016-03-03

中图分类号:R 651.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-096-01

DOI:10.7619/jcmp.201613029