开颅手术和CT定位立体定向穿刺术治疗脑脓肿的操作技巧及体会

任　力, 赵　亮, 王之涵, 徐　豪, 周新军, 韩东华, 沙龙贵, 黄焕斌

(复旦大学附属浦东医院 神经外科, 上海, 201399)



开颅手术和CT定位立体定向穿刺术治疗脑脓肿的操作技巧及体会

任力, 赵亮, 王之涵, 徐豪, 周新军, 韩东华, 沙龙贵, 黄焕斌

(复旦大学附属浦东医院 神经外科, 上海, 201399)

摘要:目的探讨开颅手术和CT定位下立体定向穿刺手术在脑脓肿治疗中的应用效果，总结相关手术技巧。 方法回顾性分析39例脑脓肿患者临床资料，其中24例行开颅手术，15例行CT定位下立体定向穿刺术，术后均给予抗生素治疗。结果39例患者手术顺利，出院时临床症状消失或明显改善，头颅CT或MRI复查显示脓肿腔消失。随访3个月～2年，1例患者颅底MRI检查显示部分斑点状强化影，经抗生素规范治疗6周后复查症状消失。其余患者未见脓肿复发，无手术相关并发症。结论脑脓肿治疗方案选择应结合术前脓肿病变特点和患者个体状况，CT定位下立体定向穿刺术是一种安全、有效的微创治疗方法。

关键词:脑脓肿; 立体定向穿刺; 开颅手术; 抗生素

脑脓肿是指化脓性细菌侵入脑实质而继发脑组织感染、坏死、形成脓腔，是一种严重的中枢性神经系统感染性疾病[1]。该病进展迅速，易造成脑部对应功能区域不可逆损伤，甚至危及患者生命。脑脓肿早期诊断及采取正确的治疗方式对预后至关重要。脑脓肿治疗方式的选择与脓肿形成阶段、颅内分布和形态差异等因素有关[2]，经典方式包括抗生素内科治疗和开颅脓肿切除[3]。

上海市浦东新区卫生系统重点专科建设资助项目(PWZz2013-18)

随着神经外科技术和设备的发展，立体定向、神经导航引导下穿刺引流术逐渐应用于临床并取得良好效果[4-5]。对于穿刺引流术，术前明确脑脓肿诊断和术中准确的定位至关重要。本研究回顾性分析了2011年1月-2015年3月复旦大学附属浦东医院收治的39脑脓肿患者诊疗方法及预后情况，总结操作技巧及临床体会，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者男25，女14例；年龄41～62岁，中位年龄53岁；病程1～12 d，中位病程3 d。临床表现：发热13例，阵发性头疼30例，肢体偏瘫无力10例，意识障碍7例，颅内高压症状5例，治疗前出现脑疝5例。患者术前均行CT检查，提示病变部位为类圆形的低密度、病变边缘等或高密度影，周围脑组织水肿明显；12例行MRI检查，脓腔T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描均呈环形强化。病变均为单发病变，其中额叶8例，顶叶14例，颞叶17例；病变范围3×4×3～5×6.5×7 cm3。根据病史分析可能的病因：拔牙致血源性感染8例，呼吸道感染引起感冒发热10例，颅颌面外伤引起感染蔓延20例，无明显诱因1例。

1.2方法

鉴于脑脓肿病情进展迅速，本组患者均未行腰椎穿刺检查。根据头颅CT检查结果及家属意愿，24例患者行开颅手术，15例患者CT行定位下立体定向穿刺手术。

1.2.1开颅手术：术前根据CT和MRI准确定位并标记，头架固定。应用显微手术器械，镜下明确脓肿边界后，明胶海绵保护周边正常脑组织，以脑穿针连接针筒小心抽取囊液，直至脓肿腔内压力下降、体积缩小。操作时注意控制抽液量和速度，以免囊腔变形过度导致深部血管出血。镜下逐层分离囊壁与正常脑组织，控制双极电凝强度，仔细烧灼、剪断供应血管，完整剥离囊体。仔细探查周边脑组织质地以排除不规则囊腔及结节残留。如有囊液渗出应立刻用生理盐水加注较高浓度抗生素冲洗，再予以适量双氧水和生理盐水冲洗，同时注意保护硬膜下腔隙及四周正常组织。对于囊壁与前颅底及中颅底硬膜粘连紧密、甚至是由于颅底骨折造成的感染，应尽量保护颅底骨性结构完整。术后囊腔可适当使用止血海绵纱覆盖，囊腔内留置2.5 mm口径引流管并固定在硬膜及头皮上，调整非负压引流瓶高度。根据患者术前、术中情况留置颅内压探头。减压充分后硬膜减张缝合，硬膜外再次留置非负压引流管，止血后固定骨瓣，仔细缝合头皮。术后根据培养和药敏结果选择抗生素治疗，培养阴性者可根据脓液性质和可疑病因经验性抗感染和抗厌氧菌药物治疗。

1.2.2CT定位下立体定向穿刺引流术：脑CT定位引导明确穿刺点和穿刺方向、深度。定位后无菌操作下头皮做一小切口，颅骨钻孔，脑穿针穿刺脓腔。穿刺成功后，2.0 mm外引流管置入囊腔，按上述显微手术方法完整剥离囊腔。双极电凝烧灼刺破硬脑膜，经皮穿刺成功后抽出大部份脓液，用生理盐水配置抗生素缓慢冲洗，至冲洗液清亮后注入较高浓度抗生素。手术成功后再置入引流管接无菌引流袋持续引流。术后一般不用冲洗瘤腔，以免交叉感染。3～5 d复查显示脓肿腔闭塞或消失后拨除引流管。

1.2.3术后随访：分别于术后3、6和12个月随访，之后每年随访1次，复查头颅CT或MRI，观察脓肿病灶吸收情况。

2结果

本组患者均顺利完成手术, 15例行CT定位下立体定向穿刺手术患者均1次穿刺成功。术后常规脓液细菌培养5例，仅2例培养出细菌(表皮葡萄球菌和肺炎链球菌各1例)；血细菌培养方法(需氧+厌氧)5例中，4例培养结果为阳性。所有患者术后静脉应用第3代头孢类抗生素连续治疗6周，并根据药敏结果调整抗生素治疗方案。出院时所有患者临床症状消失或明显改善，头颅CT或MRI复查显示脓肿腔消失。39例患者均获得随访，随访时间3个月～2年，1例患者颅底MRI检查显示出现部分斑点状强化影，经抗生素规范治疗6周后复查症状消失。其余患者未见脓肿复发，无手术相关的并发症。

3讨论

脑脓肿外科治疗目的是尽快解除脓肿占位效应、降低颅内压、消除感染。经典治疗方法包括单纯抗生素应用或外科手术切除[6]，但对于直径>2.5 cm且合并颅内压增高、脑疝的脑脓肿，多需要急诊手术干预[7]。近年来外科手术中神经导航、立体定向引导技术，术中CT、MRI的应用为脑脓肿微创手术提供了基础。立体定向脑脓肿穿刺手术作为一种微创治疗手段，具有安全、准确的特点，适用于包膜形成期的脑脓肿和某些特殊情况下包膜未完全形成的脑脓肿[8]，同时术中可采取穿刺排脓、抗菌药物冲洗，对诊断不确定者能够及时进行病理学鉴别[9]，被部分学者认为是治疗脑脓肿的首选方法。Boviatsis等[10]认为CT引导的立体定向脑脓肿穿刺术除可以实现引流脓液、减少占位效应的手术目的外，还可以吸取病灶内壁周围感染刺激因子。Muzumdar等[11]也认为幕上半球90%的脓肿可行穿刺引流，但对于多房性脓肿或脓肿黏稠的患者，仍需开颅手术。多房性脑脓肿是脑脓肿中较少见的一种，Su等[12]报道，多房性脑脓肿术后复发且需再次行定向手术穿刺治疗的发生率(38%)高于单发脓肿(13.1%)，但死亡率(16%)与单发脓肿基本相同(17.1%)，提示立体定向治疗后复发的脑脓肿可以再次行立体定向手术治疗，仍可取得理想效果。

术前脓肿正确诊断是脑脓肿穿刺引流术的关键，同时术中穿刺点和方向的选择应避开脑组织功能区、血管、脑室等重要部位[13-15]。 本研究中15例患者行CT定位下立体定向穿刺手术，均1次穿刺成功，结合文献和本组手术资料，建议立体定向手术指征应包括: ① 巨大脑脓肿或囊性病变诊断成立，病变直径>5 cm; ② 脑脓肿囊壁完整，周边水肿明显，穿刺路径无重要血管及神经; ③ 患者病情进展极快，颅内压增高明显并在短期内出现脑疝症状。但单纯穿刺引流存在囊壁破裂，血管损伤，感染扩散，吸收缓慢，炎性肉芽及包裹形成的风险。手术切除脓肿能一次性清除所有感染和坏死组织，且对于脓腔内存在异物或碎骨片患者是唯一治疗方式[16-18]。此外，为确保脓液完全抽尽，本研究采用生理盐水配置抗生素缓慢冲洗，至冲洗液清亮后注入较高浓度抗生素再次冲洗，冲洗中应注意力度，避免脓液扩散；同时术后静脉应用第3代头孢类抗生素连续治疗6周，并根据药敏结果调整抗生素治疗方案。

总之，脑脓肿治疗方案的选择应结合术前脓肿病变特点和患者个体状况，同时术后抗生素应用对确保治疗效果，降低复发风险具有积极意义。

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收稿日期:2016-03-12

基金项目:上海市浦东新区卫生和计划委员会科技发展专项基金(PW2013A-19);

中图分类号:R 742

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-019-03

DOI:10.7619/jcmp.201613006

Study on techniques of open craniotomy and CT-guided stereotactic puncture in treatment of patients with brain abscess

REN Li, ZHAO Liang, WANG Zhihan, XU Hao, ZHOU Xinjun,HAN Donghua, SHA Longgui, HUANG Huanbin

(1.DepartmentofNeurosurgery,PudongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai, 201399)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of open craniotomy and CT-guided stereotactic puncture on treatment of patients with brain abscess and to summarize related surgical techniques.MethodsThe clinical features and diagnostic data of 39 patients with brain abscess were retrospectively analyzed.Of 39 patients, 24 cases were treated with open craniotomy and 15 cases were treated by CT-guided stereotactic puncture.All patients received antibiotic therapy after operation.ResultsAll patients had obvious improvements of clinical symptoms at discharge.CT or MRI re-examination showed the disappearance or obviously diminution of abscess in all patients.The MRI scan showed small dot-like shadow in one patient during follow-up (ranging from 3 months to 2 years), who was cured by antibiotic treatment for 6 weeks.No recurrence of brain abscess or surgery-related complications were observed.ConclusionThe pathologic features of brain abscess and individual conditions should be considered in therapeutic options selection.CT-guided stereotactic puncture is an effective and safe way for treating brain abscess.

KEYWORDS:brain abscess; stereotactic puncture; open craniotomy; antibiotics