分期脑室-腹腔分流术及颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损患者的临床效果

黄　程

(海南省海口市第三人民医院 神经外科, 海南 海口, 571199)



分期脑室-腹腔分流术及颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损患者的临床效果

黄程

(海南省海口市第三人民医院 神经外科, 海南 海口, 571199)

关键词:颅骨修补手术; 分期脑室-腹腔分流手术; 外伤性脑积水; 颅骨缺损

脑外伤是较为常见的引发脑积水的病因，且以脑积水、颅骨损伤为最常见临床症状，脑积水并发颅骨损伤一般发生于头骨骨瓣接受减压手术治疗后，患者蛛网膜下腔部位出现不同程度的粘连甚至坏死，病变的脑组织阻塞患者的蛛网膜下腔腔隙，导致患者颅内的脑脊液不能够被正常吸收，进而造成脑积水[1-4]。本研究探讨外伤性脑积水并发颅骨缺损患者采用颅骨修补手术联合分期脑室-腹腔分流手术实施治疗的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2013年5月—2015年5月在本院接受治疗的100例外伤性脑积水并发颅骨缺损患者，按照数字表法随机分为试验组与对照组各50例。对照组中男26例，女24例；年龄36～88岁，平均年龄(65.45±12.23)岁；试验组中男25例，女25例；年龄34～87岁，平均年龄(66.13±11.58)岁。本研究通过了本院医学伦理委员会的批准，患者家属均对本次研究目的和方法知情同意，自愿参与本研究并主动签署了知情同意书。2组年龄、病程等基本资料方面无显著差异(P>0.05)，可比性强。纳入标准: ① 患者经影像学检查明确诊断患有脑积水并发颅骨损伤，且具有明显的步态不稳、括约肌障碍等临床症状; ② 经CT显示，患者一侧脑室明显扩张，脑室间径与头顶的比值大于0.26; ③ 颅内压处于正常范围(80～180 mmH2O), 可以接受手术治疗; ④ 患者颅骨损伤面积的直径在3 cm以上; ⑤ 患者精神状态正常，可以配合完成研究。排除标准: ① 患者未经明确诊断患有该病，或临床症状不明显; ② 患者的CT显示结果不符合诊断标准，或间径比值在0.26以下; ③ 患者接受手术治疗前颅内压升高，且超出正常范围，在180 mmH2O以上; ④ 患者颅骨损伤面积的直径在3 cm以下; ⑤ 患者精神状态异常，甚至存在精神疾病，无法自行配合完成研究。

1.2方法

对照组采用分期脑室-腹腔分流手术。在患者实施手术前，利用腰椎穿刺的方法，对患者的颅内压进行检测，并且根据颅内压检测的结果，调整患者的颅腔开放压力，并且以此确定患者在手术完成后的引流管种类；在患者颅外伤口的基础上，对患者的头皮、硬脑膜进行剥离，使用穿刺针对同侧额角穿刺以修复单侧的额颞部位，使用穿刺针对枕角穿刺以修复双侧的额部；将分流管置入患者的颅腔内，见引流出的液体后进入1.5～2.0 cm, 并且避开患者的脉络膜丛，确保分流管处于患者颅内的最佳位置，并暴露在颅外的部分分流管经耳前或耳后绕至患者的胸部，至肚脐水平处。

试验组在上述基础上开展颅骨修补手术。按照患者颅骨缺损部位的边缘，将患者的头皮、硬脑膜进行剥离，以便于暴露患者的颅骨损伤部位；其次将皮瓣、颞肌分离，充分暴露基底位置，止血处理，在缺损的颅骨位置放置塑形的钛网，并使用钛钉将其固定好，常规手术后处理，装置负压引流，缝合，加压包扎伤口，手术完毕。

1.3评价指标

疗效评定标准[5]：显效：脑积水全部清除，颅骨损伤全部修复，步态不稳、括约肌障碍等临床症状全部改善；有效：脑积水全部清除，颅骨损伤全部修复，步态不稳、括约肌障碍等临床症状部分改善；无效：脑积水部分清除，颅骨损伤部分修复，或步态不稳、括约肌障碍等临床症状未见改善。总有效率=显效率+有效率。手术前以及治疗后1个月时评价意识障碍、肢体活动障碍、视物模糊、头痛恶心等临床症状情况。比较2组感染、分流过度、切口脑脊液漏等并发症发生率。

2结果

试验组中显效27例，有效20例，无效3例，总有效率为94.00%；对照组中显效14例，有效19例，无效17例，总有效率为64.00%。试验组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。试验组患者治疗后1个月，意识障碍、肢体活动障碍、视物模糊、头痛恶心例数依次为2例、1例、2例、1例，显著少于对照组的16例、18例、18例、17例(P<0.05)。试验组中发生感染1例，分流过度1例，切口脑脊液漏0例，并发症发生率为4.00%；对照组中发生感染5例，分流过度5例，切口脑脊液漏6例，并发症发生率为32.00%。试验组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3讨论

患者发生颅脑损伤后，脑脊液的吸收出现障碍，进而继发脑积水，其中以慢性脑积水较为常见，一般发生在手术治疗后的半年内。当颅骨出现大面积的损伤时，对其颅脑的正常生理平衡造成严重的破坏，导致颅脑的容积不定期发生变化，患者脑组织变形、移位，神经功能障碍或意识障碍程度加重，对患者的身体与心理造成了极其严重的伤害[6-7]。脑外伤后3个月内，是手术治疗的最佳时机，分次手术治疗往往导致患者错失最佳治疗时机，影响其手术后的恢复[8]。

脑积水合并颅骨损伤患者在接受V-P分流手术联合修补手术治疗后，在重力的作用下，根据虹吸原理、外界大气压等因素的影响，分流管置入患者的脑室内以及腹腔内产生了一定程度的流体静水压，较容易出现分流过度等现象。一旦发生分流过度，骨窗出现明显的凹陷，去除骨瓣的3个月以后，硬膜的硬度不断提高，加大了剥离头皮的困难程度，即使手术前将分流管的开放压调高相应数值，促进了骨窗的膨胀与隆起，但并不能够减小剥离头皮的难度，甚至由于牵拉过度导致患者的静脉撕裂，出现皮下血肿等，影响术后治疗效果。

本研究结果显示，试验组给予分期脑室-腹腔分流术及颅骨修补术实施治疗后，总有效率明显较高，且意识障碍、肢体活动障碍、视物模糊、头痛恶心等临床症状改善，感染、分流过度、切口脑脊液漏等并发症较少发生，与对照组相比具有显著优势(P<0.05)。颅骨修补术是常用的脑组织损伤修复技术，两种手术联合治疗后，降低了大气压对患者颅内脑脊液流动的动力学的影响，并且能够避免手术后分流过度现象的发生，进而降低了患者剥离头皮的难度，并促进血肿、硬膜下积液等的消散，具有显著的临床效果。在上述各因素的作用下，使两种手术联合治疗对患者的损伤性明显降低。尽管在两种手术联合实施过程中，增加了手术开展的时间，但分期脑室-腹腔分流术及颅骨修补手术是按照顺序依次进行，并没有延长分流管或修补所用材料的暴露时间，对手术后的感染情况并没有造成影响。分期脑室-腹腔分流术及颅骨修补手术在实施后，比常规分期手术暴露的范围小，因而手术创面更小，引起的应激反应也小，在患者的治疗过程中有着确切的疗效，对患者的神经功能障碍有一定程度的改善作用，并且能够有效降低手术治疗后颅内感染的发生。

参考文献

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[8]林超, 吕立权, 李一明.外伤性脑积水合并颅骨缺损的手术治疗策略[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2012, 17(1): 20-22.

收稿日期:2015-12-16

中图分类号:R 651.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-094-02

DOI:10.7619/jcmp.201613028