经腹置入肠梗阻导管联合肠内营养对黏连性肠梗阻的效果观察

陈　颖, 刘　玮

(1. 山东省青岛市市立医院 东院干保三科; 2. 山东省青岛市海慈医院 中医肿瘤科, 山东 青岛, 266071)



经腹置入肠梗阻导管联合肠内营养对黏连性肠梗阻的效果观察

陈颖1, 刘玮2

(1. 山东省青岛市市立医院 东院干保三科; 2. 山东省青岛市海慈医院 中医肿瘤科, 山东 青岛, 266071)

摘要：目的探讨术中置入肠梗阻导管行小肠排列术并联合肠内营养治疗粘连性肠梗阻的疗效。方法回顾性分析本院普外科2009年1月—2011年10月术中应用肠梗阻导管进行小肠内排列的23例患者的临床治疗资料及随访结果。结果所有患者均置管成功，平均置管时间(28.2±8.6) min, 平均胃肠减压量为 (191.8±85.2) mL/d, 术后平均(4.4±1.8) d 排气、(7.8±3.7) d 恢复正常饮食、(16.3±6.8) d 拔管，术后均顺利拔管。置管期间并发症发生率8.7%(2/23), 在术后6个月内随访中所有患者均未出现腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等肠梗阻症状。本组患者治愈率为100%, 随访期内无患者再次行手术治疗。结论在肠粘连松解术的基础上，应用肠梗阻导管进行小肠内排列术，操作简单，微创，疗效可靠，联合术后肠内营养的应用可以加速患者康复。

关键词:肠梗阻导管; 肠内营养; 粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻是指由于各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。既往的调查统计显示，粘连性肠梗阻的发病率约为肠梗阻的40%左右，其中70%～80%有腹部手术史[1]。粘连性肠梗阻的治疗一直是临床上棘手的问题，部分患者不得不忍受再次甚至多次手术的痛苦。本院普外科2009年1月—2011年10月对23例反复发作粘连性肠梗阻患者实施手术治疗，行肠粘连松解术并在术中置入肠梗阻导管行小肠排列术，术后联合肠内营养治疗，经临床观察及随访取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者中，男10例，女13例，平均年龄(52.1±12.6)岁，阑尾炎术后4例、宫颈癌术后5例、胃癌根治术后5例、结直肠癌根治术后7例、腹茧症2例，其中经历2次及以上肠梗阻手术者8例。所有患者随访12～24个月。纳入标准：① 患者既往有腹部手术史，临床上有明显的腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便等肠梗阻表现; ② 术中发现肠粘连严重，剥离面广泛，肠壁浆膜层受损，仍有可能会再次发生粘连性肠梗阻; ③ 通过影像学及其他辅助检查排除内疝、肠扭转、肿瘤及吻合口狭窄等因素导致的机械性肠梗阻及麻痹性肠梗阻、动力性肠梗阻等; ④ 腹茧症; ⑤ 肠梗阻反复发作，经历多次手术治疗者。

1.2方法

1.2.1材料：使用大连库利艾特公司(CREATE MEDIC)生产的经鼻型肠梗阻导管(以下简称肠梗阻导管)，该导管长3.5 m, 纯硅胶材料，含3腔2囊，配有1根4 m不锈钢导丝。前端为含不锈钢球的念珠状前导子，行造影时可以明确导管所在位置。前后气囊中间有一段带侧孔的导管，进行减压或造影使用。尾端设有减压接口(可造影或送入导丝)、前后气囊接口及补气口(防止负压引起侧孔贴壁，提高吸引效率)。

1.2.2置管方法：① 开腹探查诊断明确后，分离粘连，肠管严重扩张者予以减压，如有肠穿孔、肠坏死无法修补者行肠切除、肠吻合术。② 肠梗阻导管置入，自屈氏韧带下15 cm处经皮穿入肠梗阻导管，通过空肠回肠至前后气囊通过回盲瓣，通过前后气囊接口打开前后气囊，防止导管后撤。空肠导管入孔处荷包缝合加固，空肠浆肌层缝合5 cm, 包埋肠梗阻导管，防止小肠消化液渗漏。肠梗阻导管腹壁缝线接扎固定。

1.2.3围术期治疗：患者术后常规给予禁饮食、抑酸、生长抑素持续泵入、肠外营养等常规治疗，并行持续胃肠减压。将肛门排气作为肠道蠕动恢复的标志，肠道蠕动恢复后第1天，给予肠内营养液(蔬菜搅拌机打碎成糊状)500 mL微量泵60 mL/h持续泵入，患者存在肛门排气、腹部立位平片显示肠梗阻导管前导子位于结肠内后考虑逐天拔管，肠道蠕动恢复后第2天，调整肠梗阻导管前后气囊至回盲瓣，抽取前后气囊的积气，使肠梗阻导管通过回盲瓣后10 cm/d速度拔除肠梗阻导管，并将整蛋白为主的肠内营养剂(能全力，纽迪希亚制药有限公司)比例逐天提高，糊状蔬菜比例相应降低。肠道蠕动恢复后第6天，肠梗阻导管前导子距回盲瓣50 cm时，停止继续拔管，给予肠内营养剂(能全力)500 mL, 60 mL/h持续泵入，若患者耐受良好，增加至1 000 mL, 75～150 mL/h持续泵入，营养液温度控制在38～42 ℃[2]。从肠道恢复蠕动后，患者开始带管进流食，并将饮食状态逐渐由流质饮食-半流质饮食-正常饮食过渡。

1.2.4拔管标准: ① 术后肠梗阻导管应放置2周以上[3]; ② 患者正常饮食，无腹痛腹胀、恶心呕吐等肠梗阻症状; ③ 腹部立位平片未见明显异常。拔管前口服少量石蜡油以润滑肠道，首次拔出导管30 cm, 后每隔10 min拔出30 cm, 直至导管完全拔出，防止因拔出导管过快而引起肠套叠。

2结果

本组所有患者术中均置管成功，平均置管时间(28.2±8.6) min, 术后平均胃肠减压量为(191.8±85.2) mL/d, 术后平均(4.4±1.8) d 排气、(7.8±3.7) d恢复正常饮食、(16.3±6.8) d拔管，患者术后均顺利拔管，无断管脱落、肠套叠等发生。本组患者带管期间并发症发生率8.7%(2/23), 3例患者行肠内营养时发生腹泻，经对症处理后好转，所有患者均治愈出院。所有患者术后6个月内随访中均未出现腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等肠梗阻症状[4], 治愈率达100%。随访期内，本组患者无因肠梗阻而再次手术的病例。

3讨论

肠梗阻导管由日本昭和大学教授石田康男在2003年发明，是通过内镜技术，将减压导管置入梗阻近段，起到冲洗、减压、引流的目的[5]。肠梗阻导管的留置方法包括内镜下、X 线辅助和手术中置管[6]。本组患者选择在肠粘连松解术基础上经腹壁穿刺空肠置肠梗阻管的原因有：① 经鼻植入肠梗阻导管长时间容易出现鼻咽炎及鼻炎溃疡等并发症；② 术中经鼻置肠梗阻导管较困难；③ 经鼻置入肠梗阻导管，患者不适感强；④ 在手术解除梗阻的基础上，在直视下术中置管可以减少置管及小肠排列的时间，操作安全、简单；⑤ 在解除梗阻的基础上，将肠梗阻导管通过空肠回肠，最后前导子通过回盲部固定，使全小肠经过支撑排列，腹腔内粘连形成位置固定，可以降低粘连性肠梗阻的再发率。

肠梗阻导管作为肠内支架，可以起到小肠内支撑排列的作用。由于导管的弹力作用明显，其转角处可形成较大的半弧状，避免了锐角的形成，对肠管可起到持续支撑扩张作用[7], 使肠管维持通畅，从而达到松解粘连、防止粘连性肠梗阻再发的目的。腹腔内粘连形成实际上是一种机体自我的修复、保护行为，由成纤维细胞和新生的毛细血管形成纤维性粘连，从而可导致粘连性肠梗阻的发生[8], 本研究患者平均置管时间(28.2±8.6) min, 较传统小肠排列术手术时间明显减少，这样可以降低手术损伤导致术后肠梗阻再发的可能性。肠梗阻导管在支撑治疗的同时，前端侧孔还能充分肠腔内减压[9], 减少肠道内积液积气，减轻肠道积液对肠壁血液循环的影响[10], 减少细菌及毒素的吸收，加快炎症的消退。术后2周腹腔内粘连及腹壁窦道可稳固形成，因此在患者无肠梗阻症状及腹部平片正常的情况下可以考虑拔管。

膳食纤维来源于谷类、杂粮和豆类种子的外皮以及蔬菜的茎和叶，能够保护肠黏膜屏障，防止细菌及内毒素移位[11]。粘连性肠梗阻患者术前往往存在禁饮食时间较长的情况，因此肠道黏膜都有不同程度的萎缩，可导致肠道屏障功能的下降。本研究将前导子通过回盲瓣，根据结肠吸收的特点，首先给予完全由新鲜蔬菜榨汁做成的肠内营养液，通过肠梗阻导管将含有大量膳食纤维的肠内营养液直接输入结肠，因肠黏膜细胞需与食糜直接接触才能增殖、修复[12], 所以膳食纤维可以在肠道内发酵，产生大量的短链脂肪酸(SCFA), 促进肠道内有益菌及术后结肠黏膜上皮细胞的生长，防止肠道菌群失调及术后结肠免疫屏障功能的损害，维护肠黏膜的完整性[13], 阻止肠道菌群失调、移位及毒素吸收。此外，膳食纤维具有较强的吸水功能和膨胀功能，能够增加粪便容积，刺激肠道蠕动，加速排便频率[14]。

人体主要营养物质的消化与吸收主要在小肠，且小肠的吸收能力主要与其长度成正比。术后3～5 d起，腹腔内粘连开始形成[15]，因此，术后恢复肠道蠕动后，应将前导子退回小肠后，拔除肠梗阻导管10 cm/d, 逐渐增加整蛋白为主的肠内营养剂(能全力)的比例，保证营养的供给，在行肠内营养的基础上同时保证肠梗阻导管支撑排序作用的发挥。若残余小肠达50 cm, 可以吸收足够的营养物质满足基本营养需求，因此本研究中选择前导子退至距回盲瓣50 cm停止拔管[16], 给予全肠内营养剂(能全力)。本组患者术后平均(4.4±3.2) d 排气，平均(7.8±3.7) d恢复正常饮食，术后并发症的发生率8.7%(2/23), 主要为行肠内营养时患者出现腹泻症状，考虑与本研究中肠内营养吸收主要位于回肠及结肠，相比空肠消化吸收能力较弱有关。肠梗阻导管行肠内营养需预留小肠长度仍需要进一步研究探讨[17-18]。

本组所有患者均治愈出院，术后6个月内随访中均未出现腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等肠梗阻症状，治愈率达100%, 随访期内无因肠梗阻而再次手术病例。此结果充分说明肠梗阻导管既可以起到支撑肠管实现小肠排列的作用，操作简单有效，疗效可靠，而且可以同时进行肠内营养加速粘连性肠梗阻患者术后的恢复[19-20]。但手术中精细操作，保护肠管浆膜完整以及充分进行腹腔冲洗等措施对于减轻和防止肠粘连发生是必不可少的因素，由于本研究所涉及的患者例数还较少，今后还需要大样本和长期随机对照研究来进一步证实其远期疗效。

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Effect observation of transabdominal ileus tube placement combined with enteral nutrition on adhesive ileus

CHEN Ying1, LIU Wei2

(1.CadreSafeguardDepartment,QingdaoMunicipalHospital; 2.TCMTumorDepartment,HaiciHospitalofQingdao,Qingdao,Shandong, 266071)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the effect of intestinal placation by ileus tube placement and enteral nutrition on adhesive intestinal obstruction. MethodsClinical data and follow-up results of 23 patients with intestinal plication treated by ileus tube from January 2009 to October 2011 were retrospectively analyzed. ResultsAll patients were successfully catheterized. The average catheter time was (28.2±8.6) min, average amount of gastric decompression was (191.8±85.2) mL/d, mean time for flatus was (4.4±1.8) d, mean time to resume normal diet was (7.8±3.7) d, and extubation time was(16.3±6.8) d. The complication rate was 8.7%(2/23) during catheterization. No abdominal distension, abdominal pain, and intestinal obstruction symptoms were observed in patients in 6 months follow-up after surgery. The cure rate was 100% and no patients underwent surgery during follow up. ConclusionIntestinal plication by ileus tube based on enterolysis is simple, minimally invasive, effective and reliable. And application of enteral nutrition can accelerate the recovery of patients.

KEYWORDS:ileus tube; enteral nutrition; adhesive ileus

通信作者:刘玮, E-mail: haiciliuwei@126. com

收稿日期:2015-09-11

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)02-063-03

DOI:10.7619/jcmp.201602020