原发性骶骨脊索瘤的外科治疗及并发症的防治

湖南省常德市第一人民医院（415003）周密 卢和平 柏晓安 李长虹

新疆医科大学第一附属医院（830054）宋兴华

脊索瘤的发病率相对较高，占原发肿瘤的3%～4%，在原发恶性骨肿瘤中，发病率排在第四位。好发年龄段为大于50岁，儿童和青少年也有小部分发病。最常见的好发部位是骶尾部和蝶鞍区。本研究回顾性分析16例骶骨脊索瘤的外科治疗疗效及相关并发症的防治，为骶骨脊索瘤的围手术期的处理提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾2002年1月～2014年6月收治骶骨脊索瘤16例，男9例，女7例；平均年龄为53岁（24～84岁）岁。初发12例，复发4例。术前评估包括神经学检查、取样活检、疼痛评估、CT 扫描检查、腹部B 超、MRI、99mTc 全身骨扫描以及髂动脉造影等。同时还回顾了术前所接受的药物治疗情况。

1.2 治疗方法 90%以上患者均采用后方入路。基本切口位为后方正中切口。如病变范围巨大或预计肿瘤出血较多，则采用前后联合切口[1]。经切口切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵开骶脊肌后能显露骶尾骨背面、双侧骶髂骨之间的韧带联合部、第5腰椎脊突。为了确认骶骨外侧缘，切除术自骶骨旁组织开始进行。除非切除范围非常广泛，一般不会遇到臀上或臀下动脉的主干。分离坚强的骶骨周围筋膜的外侧纤维，切除骶结节韧带和尾骨，直至暴露直肠，此时软组织包块仍被骶旁筋膜包绕覆盖。若术前根据其影像学表现发现其与髂血管联系密切，术前予以行髂动脉球囊栓塞术以减少出血。所有手术中，均尽力使切除范围广泛而又尽可能多地保留神经根。

2 结果

本研究中手术16例，失访3（18.8%）例，随访14～80个月，平均44个月，3（18.8%）例肺转移术后随访19～45个月死亡；骶骨脊索瘤男性9(56.2%)例，女性7(43.8%)例。随访中有2(12.6%)例发生双下肢麻木；1(6.3%)例术后出现一侧肢体麻痛，其中1例术前即有，经对症处理后随访12个月后恢复，经神经营养治疗，随访12个月后仍有轻度括约肌障碍症状。

3 讨论

3.1 术中大出血 由于该手术暴露范围广、时间长、肿瘤本身血供丰富以及骶骨周围血供丰富，术中常常大出血，据相关研究报道，可至7000ml～8000ml。我们认为出血与肿瘤的性质和医生的手术技巧有关。

3.2 相关神经损伤并发症 骶骨肿瘤毗邻骶孔/椎间孔并通常向盆腔内突出，直接或间接损害腰/骶神经根或神经丛，因此骶骨肿瘤患者常有括约肌功能障碍、男性患者的性功能障碍、会阴部麻木及下肢相应功能障碍表现。经神经营养等对症治疗后，随访12个月后仍有轻度括约肌障碍症状。

3.3 切口相关并发症 骶尾部肿瘤患者术后出现切口不愈合等并发症较常见。本研究中，切口感染后行清创术的6(37.5%)例；切口延迟愈合的有4(25%)例，其中3例经常规换药3周后愈合良好，另外1例经局部转移皮瓣后愈合良好。

3.4 骶髂关节不稳-重建相关并发症 高位骶骨肿瘤切除术后所面临的最困难的问题之一是骶髂关节的重建。这个部位是从活动的脊柱向相对固定的骨盆的过渡区域，骶骨上部累及骶髂关节部位的切除势必致腰骶部极度不稳定或脊柱下沉。以往未重建部分病例中，有病人术后半年无法坐起。

3.5 盆腔内脏器损伤 盆腔内脏器结构复杂致术中操作极易损伤肿瘤毗邻结构。相关研究报道，血管、膀胱、直肠、输尿管等内脏结构损伤并不罕见。本研究中术前留置输尿管导管利于术中辨认防止损伤，术中对内脏进行严格小心保护，本组16例患者无盆腔内脏器损伤。

4 结论

术中大量出血、神经损伤相关并发症、切口并发症、骶髂关节不稳-重建相关并发症及盆腔血管内脏结构损伤是除肿瘤局部复发之外最常见的骶骨肿瘤术后并发症。术前清楚了解其可能发生的并发症类型并采取相应的预防治疗措施，与相关科室密切协作可以将手术并发症的危害性降到最低。