原发性右肾类癌1例报告并文献复习

丁晨 石洪波 王锐 孙晓松 刘晓丽

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原发性右肾类癌1例报告并文献复习

丁晨 石洪波 王锐 孙晓松 刘晓丽

原发性肾类癌是一种非常罕见的肾脏恶性肿瘤，目前国内外仅有百余例报道，关于这一类型肿瘤的发病机制及预后知之甚少。类癌主要发生在消化及呼吸系统，泌尿生殖系统类癌不足1%，且主要发生于睾丸或卵巢[1]。我院收治了1例原发性肾类癌患者，现结合相关文献复习对这一疾病的临床特点进行分析探讨。

患者，男，66岁，因体检发现右侧“肾盂占位”2个月就诊我院。发病以来患者无腰腹部疼痛，无明显肉眼血尿，无尿急、尿频及尿痛，无发热及盗汗，无消瘦及乏力等泌尿系感染、结核、肿瘤等相关症状；无腹泻及便秘，无心悸、气短及哮喘，无皮肤潮红等类癌综合征表现。近几个月体重无明显变化。既往携带乙肝病毒10余年，并于10年前行腹腔镜胆囊切除术。无心血管、呼吸及消化系统疾病，否认肿瘤病史及特殊家族史。专科查体：腹部及腰背部无肿块，腹软无压痛，双肾区无叩压痛，全身淋巴结未触及肿大。外院泌尿系彩超、中下腹CT及MRI均提示右肾盂占位性病变可能，病灶直径约2.3 cm。胸腹部检查(胸部及腹部CT、术前胸片)未见其他肿瘤病灶。

患者病变性质不明且患方倾向保肾治疗，遂完善术前准备后于连硬外麻醉下行电子输尿管软镜镜检术，结果：患侧肾盂及各肾盏均无异常，肾盂及输尿管内表面形态正常。镜检术后于本院再次行中下腹CT平扫+增强(图1)：右侧肾盂见结节状稍高密度影，边界清楚，密度均匀，CT值约44 HU,未见钙化灶；增强扫描可见强化，CT值约75 HU，密度较同期肾实质低；右肾盂、输尿管走行区见管状致密影。CT诊断：①右侧肾盂占位，不除外肿瘤性病变；②右侧肾盂、输尿管双“J”管置入术后表现。由于患者输尿管软镜检查与影像学表现不一致，与患方沟通病情后请武汉同济医院专家会诊，考虑肾脏肿瘤可能。遂在全麻下行后腹腔镜右肾根治性切除术，术中见右肾形态正常，腹膜后未见淋巴结肿大。术中行快速冷冻病理检查，结果：镜下见肿瘤细胞排列成索状或腺样，细胞体积较小，呈圆形或多边形，界限不清，细胞核呈圆形或卵圆形，考虑①右肾类癌；②后肾腺瘤；③其他类型肿瘤，待行免疫组化检查以进一步确认(图2A)。排除肾盂肿瘤可能性后，留置腹膜后引流管并逐个缝合各切口。

A:CT平扫：右肾盂处结节状稍高密度影，边界清楚，密度均匀，CT值约44 HU;B:CT增强扫描：皮质期可见右肾盂肿块轻度强化，CT值约75 HU，密度低于同期肾实质

图1 CT平扫+增强扫描

右肾标本重约180 g，体积10 cm×7 cm×4 cm，输尿管11.0 cm×0.5 cm，标本剖开后于近肾盂肾实质内见一直径约2 cm肿块，界限较清，切面呈灰白色实性，质软。术后常规病检，光镜下肿瘤细胞呈小梁或条索状排列，可见菊形团样结构，肿瘤细胞大小较一致，细胞染色质呈细颗粒状，核分裂象少见，未见坏死，肾周、肾盂、输尿管切缘均未见肿瘤组织侵犯(图2B)。免疫组化：CK18(+)，Vim(+)，Syn(+)(图2C)，CD56(+)，CD57(+)，WT-1(-)，EMA(-)，CK7(-)，CgA(-)，增殖指数Ki-67(<5%+)。临床诊断：右肾类癌 pT1N0M0Ⅰ期。

患者术后3个月来我院复诊，胸部CT：右侧肺野内见多发小结节灶，直径0.5 cm，高度怀疑转移瘤可能；双肺门影无增大，气管及主支气管通畅；纵隔内淋巴结未见增大。ECT全身骨扫描未见异常。建议行PET-CT，患者放弃进一步诊治，自行出院。

经检索，Pubmed和万方数据库分别有35、19篇肾类癌相关文献，共报道约77例患者，发病年龄在12～79岁，男女比约1.2∶1，多原发于肾脏，超过90%的病例选择行患肾根治性切除术，余选择肾部分切除术，随访期内死亡病例不足8%。

A:术中快速冷冻病检：肿瘤细胞排列成索状或腺样，细胞体积较小，呈圆形或多边形，界限不清，细胞核呈圆形或卵圆形;B:术后常规病检：肿瘤细胞呈小梁或条索样排列，可见菊形团样结构，肿瘤细胞大小较一致(HE染色，×100);C:Syn(+)(免疫组化染色，×400)

图2 组织病理检查

讨论 原发性肾类癌非常少见，自1966年Resnick等[2]首次报道以来，全世界仅报道百余例。Zuetenhorst等[3]认为类癌是一种起源于神经嗜铬细胞的肿瘤，全身很多器官都有发生的可能，其中发生于消化及呼吸系统者分别占74%和25%，而发生于泌尿生殖系统者不足1%。肾是泌尿生殖系统类癌中继睾丸或卵巢等性腺之后第二常见的发生部位[4]。该病一般发生于12～68岁，高峰年龄为50～60岁，性别及双侧发病率无倾向，肿瘤直径1.5～30 cm不等[4-6]。本例患者发病年龄为66岁，肿瘤大小仅为2 cm，但是紧邻肾盂。正常肾实质中不含神经内分泌细胞，关于肾类癌的起源仍不清楚，目前常见的假说主要有5种：①胚胎发育期发生错位至肾的神经嵴或胰腺组织；②多潜能干细胞分化为神经内分泌细胞；③长期感染引起尿路上皮肠上皮化生；④肾外的原发性肿瘤转移到肾；⑤来源于某些先天或后天因素相关的散在神经内分泌细胞。目前多数报道支持最后一种假说，也有称之为共存假说，即主张起源于马蹄肾、多囊肾或畸胎瘤上皮内散在的神经内分泌细胞增殖，或者起源于能够发展成畸胎瘤样小肠上皮和呼吸道上皮的异位前体细胞巢。有研究发现马蹄肾发生类癌的危险性是正常肾的62倍[5,7-9]。

类癌可分泌多种血管活性物质，如多巴胺、组胺和前列腺素等，当这些物质直接进入体循环时，可引起心悸、腹泻、高血压、皮肤潮红、哮喘等相关症状，称之为类癌综合征，但文献报道中表现为类癌综合征的肾类癌病例却并不多见。Romero等[5]统计了53例肾类癌病例后发现，该病最常见的症状为腹部或季肋部疼痛、便秘、血尿、发热等；28.6%的患者为意外发现，具有神经内分泌症状(如皮肤潮红、腹泻、哮喘等)的患者仅占12.7%，这一数据与Omiyale等[10]报道的一致。本病例即无任何症状。术前影像学检查对肾类癌具有一定的诊断价值，彩超常表现为实质性高回声肿块及周边低回声晕；MRI检查肿瘤在T2WI呈较低信号；CT或MRI增强扫描常表现为乏血供性肿瘤，瘤内可见条状钙化[5]。临床上需与肾癌鉴别诊断，肾癌CT平扫密度大多略低于肾实质，MRI大多呈长T1、长T2信号，肿瘤坏死、出血及囊性变常见，增强扫描明显强化。本例患者超声检查提示肿瘤部分为界限清楚的高回声团块，CT及MRI未见钙化影，其余与上述影像基本一致。此外，有文献[8,11]报道血清5-羟色胺、尿5-羟基吲哚乙酸及放射性核素标记的奥曲肽成像是一种比较敏感的检查方法。由于超过80%的类癌表达生长抑素受体，使用铟111标记奥曲肽后进行显像，可使类癌原发灶及转移灶的诊断敏感性达到85%，其不足之处是一些肾脏病灶可因奥曲肽示踪剂在肾脏正常摄取从而被遮掩，影响了诊断结果，但该方法仍可作为肾类癌诊断、分期及随访的重要工具[5,12]。

虽然影像学检查有助于肾类癌诊断，但确诊主要还是依靠病理学检查。镜下肿瘤细胞多呈腺样、梁索或带状排列，可见菊形团样结构，局部可呈巢状，肿瘤间质富含薄壁血管。细胞大小较一致，多呈方形、圆形或柱状多边形，胞浆量中等，可见类癌嗜酸性颗粒，细胞核较均匀，核分裂象少见；约1/4类癌可见钙化[9]。免疫组化对肾类癌诊断具有非常重要的作用。笔者对近年文献报道的免疫组化结果进行了统计分析，超过95%的病例Syn为阳性，其次是Vim、NSE、CgA以及CD56。肿瘤增殖活性分级采用核分裂象数或Ki-67指数两项指标。本例免疫组化示Syn、CD56均呈阳性，证实其具有神经内分泌特点，镜下见肿瘤细胞异型性不明显，核分裂象偶见，Ki-67阳性<5%，提示为分化较好的类癌。

尽管在肿瘤生物学上类癌属于低侵袭性肿瘤，但仍易发生浸润及转移。在Hansel等[9]统计的21例肾类癌病例资料中，T1、T2及T3期分别占20%、25%和55%，浸润肾包膜者占52%。约46%～57%的患者初次就诊时已发生远处转移，其中淋巴结转移者可达47%；血行转移以肝脏最常见，也可转移至肺、骨、脑等其他部位[5,9]。因此，对于可疑肾类癌病例应尽早治疗。有文献推荐以完全切除病灶为原则，可采用部分肾切除或根治性肾切除[4,13]；张进等[14]则推荐首选根治性肾切除。对于有区域淋巴结转移的患者，采用根治性肾切除联合淋巴结切除术可使患者术后43个月无病生存率达到47%[5]。但也有报道认为区域淋巴结切除虽能明确肿瘤TNM分期，然而并不能提高患者的生存率[15]。对于转移性肾类癌目前仍没有标准的治疗方案，目前已证实根治性肾切除或减瘤手术对转移性神经内分泌肿瘤是无效的。关于化疗方案，有文献报道[16]单药方案如5-氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素等，或联合化疗方案如链脲霉素和氟脲嘧啶或链脲霉素和环磷酰胺等已经用于晚期类癌，但目前大多数文献认为肾类癌对放化疗效果均不佳。类似于放射性核素检查原理，使用铟111标记的奥曲肽或是碘131标记的间碘苄胍治疗晚期肾类癌可缓解类癌综合征相关症状，总有效率达36%～70%，提高剂量时甚至可以降低肿瘤负荷[12,17]。

由于原发性肾类癌罕见，目前仍缺少大宗临床病例资料及长期随访结果，因此对影响该疾病的预后因素尚存在很多未知之处。但是，临床相关资料及病理学结果对肾类癌预后仍有重要意义。肿瘤分期晚、年龄偏大(>40岁)、每高倍镜细胞分裂象数超过1/5等是肾类癌预后的不利因素，而肿瘤局限于肾实质、直径<4 cm、合并马蹄肾等提示更低的转移率及更好的预后。从本例患者资料来看，患者年龄及分期均是其预后不利因素。总体来说，原发性肾类癌属于低度恶性肿瘤,预后好于其他类型肾癌，一些患者即使发生转移也可长期存活[16,18]，但对于本例患者仍需进一步随访。

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(本文编辑：徐汉玲)

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10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.013

2016-11-29)