肾周脂肪厚度对预测腹腔镜肾部分切除术手术相关因素价值的研究

杜柘彬 张进 孔文 黄吉炜 陈伟 陈勇辉 薛蔚 黄翼然

·临床研究·

肾周脂肪厚度对预测腹腔镜肾部分切除术手术相关因素价值的研究

杜柘彬 张进 孔文 黄吉炜 陈伟 陈勇辉 薛蔚 黄翼然

目的 探讨肾周脂肪厚度在预测腹腔镜下肾部分切除术(1aparoscopic partial nephrectomy,LPN)围手术期相关因素中的价值。 方法 回顾性分析2013年6月至2014年8月由本中心同一位外科医生完成的LPN 90例，结合其他相关资料(肿瘤大小、R.E.N.E.L.评分等)统计分析术前影像学检查测量的肾周脂肪厚度与围手术期参数(手术时间、热缺血时间、术后30 d并发症情况)的相关性。 结果 90例中术前影像学资料完善的共84例，平均手术时间为(143.93±60.11)min，平均热缺血时间为(24.44±7.68)min。84例中23例(27.4%)在术后30 d内出现了不同程度的并发症，其中Clavein Ⅰ～Ⅱ级并发症共17例(20.7%)，6例(6.7%)为Ⅲ～Ⅳ级并发症，无Ⅴ级并发症发生。肾周脂肪厚度于不同手术时间组存在显著性差异(P=0.003)；广义线性模型回归分析，肾周脂肪厚度是手术时间的独立影响因素(P<0.001),而非LPN热缺血时间以及术后并发症发生的独立影响因素。 结论 肾周脂肪厚度对于预测LPN手术时间具有价值，对热缺血时间、术后30 d并发症发生率及其严重程度的预测尚需进一步研究。

肾周脂肪； 手术时间； 腹腔镜肾脏部分切除术

近十年来，腹腔镜下肾脏部分切除术(1aparoscopic partial nephrectomy,LPN)的应用日益广泛，其围手术期相关因素(手术时间、热缺血时间、术后并发症等)受到肿瘤大小以及肿瘤位置等诸多因素的影响[1-3]，其中肾周脂肪是影响手术操作的重要因素之一。我们对肾周脂肪厚度对于LPN围手术期相关因素的预测价值进行了研究。现报告如下。

对象与方法

一、 一般资料

入选病例来源于2013年6月至2014年8月由本中心同一位外科医生完成的LPN 90例，其中术前影像学资料完善的84例纳入研究，84例患者平均年龄为(52.87±12.11)岁，其中男35例(41.7%)，女49例(58.3%)。平均BMI为23.54±5.47。 ASA分级(美国麻醉医师协会采用的术前麻醉风险评估分级):Ⅰ级43例(51.2%)，Ⅱ级40例(47.6%)，Ⅲ级1例(1.2%)。所有病例均在腹腔镜下经后腹腔通路完成肾脏部分切除术。

二、肾周脂肪厚度及皮下脂肪的测量

肾周脂肪厚度及皮下脂肪在PACS系统下由两位放射科医生在未知临床数据的情况下分别完成测量，测量采用Anderson等[4]提出的方法：于肾静脉平面下测量肾后方边缘至后腹壁的距离(图1)，左右两侧均测量，取其平均值。

三、手术方法

气管插管全麻成功后，患者取完全健侧卧位，升高腰桥。Hasson技术制备腹膜后操作空间，清理腹膜后脂肪。纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪囊，在腰大肌和肾脏背侧的脂肪囊之间，用超声刀锐性分离肾门处脂肪组织，游离暴露肾动脉。沿肾实质表面钝性、锐性结合分离肾实质与肾周脂肪之间的间隙，暴露肿瘤与周围肾实质。阻断肾动脉，沿肾实质-肿瘤交界处3～5 mm处锐性切开肾包膜，楔形切入肾实质，采用锐性切割与钝性剥离相结合、钝性剥离为主的手法将肾肿瘤与肾实质分开。如果集合系统破裂，仔细缝合。如遇肾髓质内血管出血，以钛夹夹闭或缝扎止血。肿瘤切除后，分两层缝合关闭创面。检查手术创面有无肿瘤卫星灶，可疑部位送快速病理，切开肿瘤标本，检查肿瘤包膜是否完整。腹膜后留置负压引流管一根，关闭皮肤切口。

四、研究方法

将84例LPN按手术时间不同分为<90、90～180、>180 min 3组；按热缺血时间不同分为≤25、>25 min 2组；按有否并发症发生分为无并发症组和有并发症组。各组间应用t检验或方差检验进行单因素分析，寻找出各组间具有统计学差异的术前参数。将各组间具有统计学差异的参数分别纳入广义线性模型进行回归，分析其是否为LPN围手术期相关参数的独立影响因素。其中LPN术后并发症采取Clavein Dindo评分[5],即Clavein分级。

五、统计学方法

所有统计分析由SPSS 19.0完成，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

84例患者平均肿瘤大小为(3.61±1.26)cm，平均R.E.N.A.L.评分为(8.02±1.76)分，肾周脂肪厚度平均(9.79±6.07)mm，平均住院天数为(9.02±2.74)d。84例LPN平均手术时间(143.93±60.11)min，平均热缺血时间(24.44±7.68)min，术中出血量为(140.12±191.76)ml。术后30 d内共有23例(27.4%)出现不同程度的并发症，其中Cavein Ⅰ～Ⅱ级并发症共17例(20.7%)，Cavein Ⅲ～Ⅳ级并发症共6例(6.7%)，分别为术后出血4例，保守治疗无效行DSA栓塞；尿漏1例，置入输尿管导管；术后肺部感染急性心衰1例，转入SICU治疗。无Ⅴ级并发症发生。

不同手术时间组间，肿瘤大小与肾周脂肪厚度存在显著性差异。见表1。

不同热缺血时间组间，肿瘤大小、R.E.N.E.L.评分以及ASA分级存在显著性差异。见表2。

不同并发症组间，肿瘤大小、R.E.N.E.L.评分存在显著性差异。见表3。

肾周脂肪厚度(B=3.83±1.07,95%CI：1.74～5.93,P<0.001)与肿瘤大小(B=13.31±3.85,95%CI：2.50～24.12,P=0.016)为影响LPN手术时间的独立影响因素。R.E.N.E.L.评分(B=1.66±0.50,95%CI：0.69～2.87,P=0.001)为影响LPN热缺血时间的独立影响因素。R.E.N.E.L.评分(B=0.096±0.045,95%CI：0.007～0.184,P=0.034)与肿瘤大小(B=0.15±0.065,95%CI：0.13～0.18,P=0.026)为影响LPN术后并发症发生率的独立影响因素。

图1 肾周脂肪厚度:肾静脉平面下肾后方边缘至后腹壁的距离

表1 不同手术时间组间肿瘤大小、肾周脂肪厚度比较

表2 不同热缺血时间组间肿瘤大小、R.E.N.A.L.评分、ASA分级比较

表3 不同并发症组间肿瘤大小、R.E.N.A.L.评分比较

讨 论

近年来，欧洲泌尿协会、美国泌尿协会及中国泌尿协会[1-3]均在其肾细胞癌诊疗指南中推荐肾脏部分切除术作为T1期肾细胞癌的首选治疗方案。其中，以腹腔镜为代表的微创手术具有创伤小、恢复快的优势，使LPN成为治疗T1期肿瘤的主要手术方式。但由于肾部分切除术较肾癌根治术的手术难度大，术后并发症多，有部分T1期肾脏肿瘤患者接受了肾癌根治术治疗[6-7]。 故术前精确的肾部分切除术围手术期相关因素的评估十分重要，可帮助外科医生选择适当的手术方式。

目前术前评估肿瘤的方法有很多，其中Kutikov等[8]于2009年提出的R.E.N.E.L.评分较为常用，R.E.N.E.L.评分以肿瘤大小、肿瘤位置及与集合系统的距离、肿瘤深度作为评价对象对肾脏肿瘤进行评估，预测围手术期相关因素。Simhan等[9]研究发现，较高的R.E.N.E.L.评分与LPN术后高并发症发生率相关(P=0.009)。Altunrende等[10]的研究支持较高的R.E.N.E.L.评分与LPN术中较长的热缺血时间相关(P<0.000 1)。除R.E.N.E.L.评分，肿瘤相关因素的评分还有PAUDA评分[11]、C-index评分[12]等。

除肿瘤相关因素外，肾周脂肪厚度也影响着LPN的手术难度。肾周脂肪在游离血管、暴露肿瘤及切除肿瘤时都会影响手术视野，增加了LPN的手术难度[13]。以往以BMI作为评价肾周脂肪的因素，可能由于BMI无法区分肌肉重量与脂肪重量，也无法区分皮下脂肪与腹腔内脂肪，多篇文献[14-16]均报道无法发现BMI与LPN手术难度相关联。腹腔内脂肪使外科手术难度提高，影响手术预后,在普通外科领域于2008年已有报道。House等[17]2008年提出腹腔内脂肪(>20 mm)与胰十二指肠切除术手术时间以及术后并发症发生率相关(51% vs 31%，P<0.001)。2010年，Morris等[18]提出腹腔内脂肪与肝叶切除术手术时间相关，术后并发症Cavein Ⅰ～Ⅴ级：OR1.04, 95%CI:1.01～1.07,P=0.003；Cavein Ⅲ级以上并发症：OR1.05, 95%CI:1.02～1.07,P<0.001；术后30 d内死亡率：OR1.09, 95%CI:1.03～1.16,P=0.004。在泌尿外科领域，2008年Anderson等[4]报道在肾移植供体肾切除术中肾周脂肪厚度与手术时间存在关联。本研究回顾性分析了84例同一位外科医生完成的LPN，发现肾周脂肪厚度是影响LPN手术时间的独立影响因素。由于LPN手术中花费大部分时间游离肾门血管、暴露肿瘤，而切除肿瘤(即热缺血时间)时间占手术时间比例较小，故肾周脂肪厚度成为了影响手术时间的主要影响因素。肾周脂肪厚度对于热缺血时间价值有限，主要由于阻断肾动脉切除肿瘤前，大多数外科医生都已尽可能地游离肾周脂肪以达到较好的手术视野，故热缺血时，肾周脂肪厚度对于手术的影响较小。本研究中肾周脂肪厚度对于术后30 d并发症(包括出血、感染、尿瘘等)发生率的预测作用有限。2013年Gorin等[19]研究发现肾周脂肪厚度对于术后30 d并发症的发生率以及严重程度有预测作用。本研究与Gorin等研究结果不同的原因可能是两者样本不同，Gorin等研究的样本中男女比例为3∶2，平均BMI为30.1 kg/m2，本研究男女比例为2∶3，平均BMI为23.54 kg/m2。

随着肾周脂肪研究的深入，国内外许多研究不仅仅探讨肾周脂肪厚度，还进一步探讨肾周脂肪粘稠程度。2014年，Zheng等[20]提出CT下肾周脂肪面积密度与OPN术中完全游离肾周脂肪所需时间相关。Davidiuk等[21]提出肾周粘稠脂肪概念，给出梅奥粘稠评分预测肾周粘稠脂肪可能。Zheng等研究表明，影响LPN手术中剥除肾周脂肪时间的因素包括肾周脂肪厚度及粘稠程度。Davidiuk等研究提出术前评价肾周脂肪粘稠程度是可行的。肾周粘稠脂肪不仅仅影响LPN手术中暴露肿瘤、游离肾门血管的时间，也会在剥除中损伤肾包膜或附近血管，影响围手术期预后。所以肾周粘稠脂肪的术前评估是LPN肾周脂肪相关研究中的一个新的方向。

肾周脂肪厚度是影响LPN手术时间的独立影响因素，对于肾周脂肪较厚，一般情况较差，无法耐受长时间手术的患者建议酌情选择手术方式。肾周脂肪厚度对于LPN热缺血时间和术后并发症发生率以及严重程度的预测作用有限，需要结合肾周脂肪粘稠程度进一步研究。

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(本文编辑：徐汉玲)

Increase perirenal fat predicts perioperative outcome following laparoscopic partial nephrectomy

DUZhe-bin,ZHANGJin,KONGWen,HUANGJi-wei,CHENWei,CHENYong-hui,XUEWei,HUANGYi-ran.

DepartmentofUrology,RenjiHospitalSchoolofMedicineShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200127，China

HUANGYi-ran,E-mail:hyrrenji2@aliyun.com

Objective To investigate the perirenal fat in the prediction of laparoscopic partial nephrectomy in perioperative outcomes of value. Methods Retrospective analysis of 2013 June to 2014 August, laparoscopic completed by the center one single surgeon under laparoscopic partial nephrectomy, the image data of perirenal fat thickness measured before operation, combined with other related factor (tumor size, R.E.N.E.L. score) and perioperative outcomes (perioperative complications, operation time and warm ischemia time) for analysis. Results During the study period were reviewed 90 cases, the preoperative imagine of 84 cases is available, the average operation time was (143.93+60.11)min, average warm ischemia time was (24.44+7.68)min, 84 cases in 17 cases (20.7%) of grade Ⅰ-Ⅱ complications occurred within 30 days after the operation, 6 cases (6.7%) developed grade Ⅲ-Ⅳ complications, no grade Ⅴ complications. Perirenal fat in different operation time group has significant difference (P=0.003); regression and generalized linear models, perirenal fat were the independent factors affecting the operation time (P<0.001). Factors of perirenal fat is not warm ischemia time, postoperative complications are not independent effect. Conclusions The perirenal fat for partial renal predicts the operation time of LPN. Prediction of warm ischemia time and perioperative complications still need further study.

Perirenal fat; Operation time; Laparoscopic partial nephrectomy

200127上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

黄翼然，E-mail:hyrrenji2@aliyun.com

10.3870/j.jssn.1674-4624.2016.06.006

2015-03-18)