腹腔镜前列腺癌根治术的技术改进及应用体会

魏灿 张艳斌 杨晓亮 席俊华 吴畏 陈运

·短篇论著·

腹腔镜前列腺癌根治术的技术改进及应用体会

魏灿 张艳斌 杨晓亮 席俊华 吴畏 陈运

前列腺癌是全球男性发病率最高的恶性肿瘤之一，近年来，随着居民生活条件和饮食结构的改变，前列腺癌在我国的发病率也迅速升高[1]。腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是治疗早期局限性前列腺癌最有效的手段，但该手术难度较大、操作复杂，且术中出血、尿失禁、性功能障碍等并发症较多。我院在目前国内通行的LRP标准术式的基础上，对该术式进行了一定程度的技术改进，效果满意。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者8例，于2015年3月至2016年5月在我院接受了改进型LRP治疗。患者临床一般资料见表1。术前均行B超引导下经会阴穿刺活检确诊为前列腺腺泡腺癌；MRI检查均未见明显肿大淋巴结和精囊、盆壁侵犯；全身核素骨扫描未见骨转移。

表1 患者临床一般资料

二、手术方法

1.我国目前通行的标准术式：基于张旭教授术式[2]，患者全身麻醉，平卧位，头低脚高15°，气囊扩张出腹膜外腔隙，常规打孔置入腹腔镜器械，维持气腹压为14 mmHg。清扫闭孔淋巴组织并送检，显露耻骨后间隙，打开两侧盆底筋膜，分离前列腺两侧壁直至前列腺尖部，显露背深静脉复合体(DVC)，2-0 可吸收线8字贯穿缝扎DVC 1～2针。牵拉尿管以辨认膀胱颈与前列腺交界处，超声刀沿交界线横行切开膀胱前后壁，暴露精囊，切断双侧输精管，沿精囊表面分离狄氏筋膜至腺体尖部，切断双侧前列腺侧韧带，游离并剪断尿道，完整切除前列腺组织。2-0可吸收线单针连续缝合膀胱颈和尿道，置入F22导尿管，膀胱注水100 ml，证实无渗漏，留置耻骨后引流管，将标本取出体外，缝合切口。

2.改进方法：在上述标准术式的基础上我们做了如下改良：①切开盆筋膜时仔细辨认筋膜的白色反折线，在该线之外打开筋膜，防止前列腺静脉丛出血；②DVC免缝扎处理方式：显露出耻骨前列腺韧带(PPL)后，用血管夹暂时夹闭PPL及其内的DVC，在膀胱颈口1～11点位置横行切开前列腺筋膜，以分离钳或剪刀沿前列腺尖部弧度做筋膜下剥离直至前列腺尖部，将PPL及DVC向上剥离前列腺表面，必要时可用双极电凝处理细小血管，完整切除前列腺后再松开血管夹，确认无明显出血；③紧贴前列腺离断膀胱颈以保护膀胱颈部环状肌群，切开后将膀胱颈后侧切缘向膀胱颈近端方向适当游离，减少膀胱尿道吻合口张力；④分离前列腺后侧缘时尽量减少双极电凝、超声刀等能量器械的应用，多使用钛夹或Hem-o-lock，防止神经血管束(NVB)的热损伤，但在肿瘤侧保留NVB需谨慎，防止切缘阳性；⑤在离断前列腺尖部的尿道时，应在保证前列腺切缘阴性的前提下紧贴前列腺尖部锐性离断尿道，尽量保留功能性尿道长度，并避免损伤尿道外括约肌复合体；⑥使用双针倒刺线，采用双半圆吻合法缝合尿道；⑦将双侧盆内筋膜缝合，使膀胱颈口在两侧的盆内筋膜的挤压下形成一定长度的功能性尿道。

三、术后处理

患者术后适当应用抗生素和止血药物，胶带牵拉尿管以保持轻度张力。对伴有高危因素(Gleason评分>7分或PSA>20 ng/ml)的患者，术后常规口服比卡鲁胺50 mg/d以辅助治疗。术后4～7 d 拔除腹腔引流管，14～21 d拔除尿管。术后定期门诊复查PSA水平并行直肠指诊，追踪患者术后尿控恢复情况。

四、观察指标

观察本组的手术时间、术中出血量、尿管留置天数，术后1、2和 3个月的控尿率等临床指标。尿控的评价以全天无尿失禁为控尿良好，无需尿垫为标准。

结 果

本组8例均无中转开放，手术时间165～240 min，平均189 min，术中出血量150～450 ml，平均316 ml，无输血病例。手术5 d后盆腔引流管无明显液体引出，保留导尿14～22 d，平均16.0 d，住院时间7～16 d，平均10.5 d。术后尿道狭窄1例，予扩张治疗。术后病理均证实为前列腺腺癌，Gleason 评分≤7分的5例，8、9分各1例，术后随访3～14个月，暂无生化复发病例及死亡病例。

讨 论

当前LRP的手术指征有逐渐放宽的趋势，目前部分学者认为，对于一些高危患者包括临床分期T3aN0M0或Gleason 评分>7分的前列腺癌患者，仍可采用LRP[3-4]。随着LRP在我国大中型医院的广泛开展，手术医师也在不断的临床实践中对该术式进行了逐步改进。近年来，我们对DVC缝扎、前列腺尖部剥离、膀胱颈切开、NVB保护和膀胱尿道吻合等操作方法进行了改良，与传统的标准术式相比较，具有一定的优势，取得了较好的临床效果。

缝扎DVC是手术的重要环节，一般认为可以防止术中大出血。传统的LRP要求严密缝扎DVC，但术者往往经验不足，缝扎过浅不能有效止血，而缝扎过深会造成深层括约肌的损伤，继而导致术后排尿功能异常。而且缝扎DVC的操作相对耗时，难度较大。近年来的解剖研究发现在前列腺包膜与DVC间存在无血管平面[5]。针对这个解剖特点, 欧洲的一项研究报道在LRP中进行了DVC免缝扎操作，术中仅需贴近前列腺包膜前方进行剥离DVC即可[6]。本研究中，我们采用了DVC免缝扎技术，仅用无损伤血管夹暂时夹闭DVC，紧贴前列腺包膜表面将PPL及DVC一并剥离，在完全切除前列腺后松开钳夹并无明显的出血。我们认为DVC免缝扎技术省去了腹腔镜下费时而繁琐的缝扎打结过程，节省了手术时间。我国学者高旭等[7]采用“头盔”法进行类似筋膜内的前列腺癌根治术，手法方法与我们相似，术中不缝扎DVC，同样也取得了较好的止血效果。

如何防止尿失禁是LRP面临的重要课题，膜部尿道的缺失是造成尿失禁的一个重要原因。膜部尿道是功能尿道的最重要组成部分，切除过多不利于术后尿控恢复。Hamada等[8]研究证实，术中保留全功能长度的尿道有助于术后早期的控尿恢复。Paparel等[9]用影像学技术测量膜部尿道长度，结果证实膜部尿道保留的比例与术后控尿率呈正相关。国内学者马潞林等[10]也指出，紧贴前列腺尖部锐性离断尿道，保留膜部尿道1.0 cm左右可有利于控尿，并且可有效避免损伤尿道外括约肌复合体。我们认为，保留膜部尿道最重要的操作就是精细游离前列腺尖部，在切尽病灶的前提下尽可能多地在前列腺尖部分离出尿道。我们的经验是：两侧增生腺体前面的内侧缘弧线形相交形成的夹角区域与尿道之间存在一个隐窝，在该处离断尿道，可最大限度地保留尿道；在这个区域不宜分离过深，紧贴前列腺包膜分离可防止出血，同时应避免使用超声刀，防止对尖部尿控神经的热损伤；尿道直肠肌尽量不分离，以增大膜部尿道的附着张力，利于尿控恢复；必要时可将双侧盆内筋膜部分缝合，以挤压膀胱颈部形成一定长度的功能性尿道。

NVB对尿控和性功能十分重要。目前提倡的保留神经的前列腺癌根治术多是筋膜间切除术，即肛提肌筋膜与前列腺筋膜之间分离前列腺，将其外侧的NVB保留下来[11]。也有学者提出筋膜内切除术[12]，即在前列腺包膜与前列腺筋膜之间进行分离，可更多地保留NVB防止误伤。我们的经验是：切开膀胱颈后侧壁之后，提起精囊，紧贴前列腺锐性分离前列腺侧后韧带，用Hem-o-lock夹闭出血点，可以保护NVB，并避免使用电刀、超声刀等能量器械，减少NVB的热损伤，但应尽量防止切缘阳性，片面追求性功能而切不尽肿瘤则得不偿失。

膀胱尿道吻合是LRP的难点，既要求膀胱尿道黏膜的准确吻合，又要避免张力过大。以往的间断缝合法操作繁琐、耗时较长，且术后吻合口愈合不良、尿漏的发生率较高。张旭[2]提倡的单针连续吻合法已被广泛应用。我们在该方法的基础上进行了改进，推荐使用双半圆吻合法,即用双针倒刺线从6点位置分别顺时针和逆时针方向连续缝合至12点会合打结，可有效防止漏针和撕脱。

综上，我们尝试的改进型前列腺癌根治术安全可行，手术效果良好，但鉴于本研究样本量较少，以上结果尚待大样本的研究来进一步验证。

[1] 韩苏军,张思维,陈万青,等. 中国前列腺癌发病现状和流行趋势分析[J]. 临床肿瘤学杂志,2013,18(4):330-334.

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[10] 马潞林,邓绍晖. 腹腔镜前列腺癌根治术相关进展(附光盘)[J/CD]. 现代泌尿外科杂志,2016,21(1):1-3.

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(本文编辑：徐汉玲)

230011 合肥市第二人民医院泌尿外科

张艳斌,E-mail:doczyb1968@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.011

2016-09-18)