阴茎神经鞘瘤的临床特点及诊治(附1例报告并文献复习)

吴立成 饶可 姚为敏 郭小林 陈忠 刘继红

患者，男，48岁，体健，因“发现阴茎根部肿块20年”于2016年3月10日收住院。20年前肿物大小约1 cm，圆形，无疼痛不适，无阴茎勃起不坚，性生活不受影响，排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，排精时无特殊不适，近3个月患者自觉肿物明显增大，直径约2.5 cm，勃起时有异物感，轻度肿痛不适。既往体检，无阴茎外伤史，无吸烟、饮酒史。细胞学穿刺(阴茎背部一针)提示神经纤维瘤(图1)。入院后体检：阴茎、阴囊发育正常，阴茎皮肤色泽正常，阴茎根背部偏左可及大小约2.5 cm×2.5 cm质韧肿物，位于皮下，表面光滑，边界尚可，无明显触压痛，似与阴茎海绵体相连，腹股沟淋巴结无肿大。拟诊为阴茎包块：阴茎纤维瘤？术前检查无明显禁忌，安排阴茎肿物探查术。

·临床研究·

阴茎神经鞘瘤的临床特点及诊治(附1例报告并文献复习)

吴立成 饶可 姚为敏 郭小林 陈忠 刘继红

目的 探讨阴茎神经鞘瘤的临床特点及诊治要点。 方法 报告1例阴茎神经鞘瘤病例，患者以阴茎根部肿块收治，术前细胞学穿刺报告为神经纤维瘤，行肿瘤切除术。 结果 患者术后病理诊断为阴茎神经鞘瘤；术后恢复较好。 结论 阴茎神经鞘瘤缺乏特异性临床表现，术前诊断较为困难，穿刺活检有助于诊断及鉴别。确诊需依靠病理学证据，必要时可加做免疫组化，手术切除为主要治疗方法。

阴茎肿瘤； 神经鞘瘤； 诊断； 治疗

神经鞘瘤是由周围神经的雪旺细胞形成的肿瘤，主要生长在颅神经(除视神经和嗅神经)，也可来源于全身周围神经鞘，如颈部、四肢屈肌侧、胃肠道、腹膜后以及后纵隔，极少出现于泌尿生殖系统[1]。阴茎神经鞘瘤更为罕见，国外报道不到30例[2]，国内有少数病例报道。神经鞘瘤病因不明，可能与多发性神经纤维瘤Ⅱ基因的缺失或突变有关[1]。肿瘤大部分为单个、良性,生长较缓慢。我院近期收治1例阴茎神经鞘瘤患者，经手术及病理证实。现结合文献探讨本病临床特点以及治疗和预后。

病例报告

患者，男，48岁，体健，因“发现阴茎根部肿块20年”于2016年3月10日收住院。20年前肿物大小约1 cm，圆形，无疼痛不适，无阴茎勃起不坚，性生活不受影响，排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，排精时无特殊不适，近3个月患者自觉肿物明显增大，直径约2.5 cm，勃起时有异物感，轻度肿痛不适。既往体检，无阴茎外伤史，无吸烟、饮酒史。细胞学穿刺(阴茎背部一针)提示神经纤维瘤(图1)。入院后体检：阴茎、阴囊发育正常，阴茎皮肤色泽正常，阴茎根背部偏左可及大小约2.5 cm×2.5 cm质韧肿物，位于皮下，表面光滑，边界尚可，无明显触压痛，似与阴茎海绵体相连，腹股沟淋巴结无肿大。拟诊为阴茎包块：阴茎纤维瘤？术前检查无明显禁忌，安排阴茎肿物探查术。

在连硬麻醉下于冠状沟下5 mm沿包皮内板作环形切口。在阴茎浅筋膜与Buck's筋膜之间分离皮肤并翻转至阴茎根部。在阴茎背侧近冠状沟左侧见阴茎肿物，包膜完整，肿物位于海绵体白膜表面，与周围有轻度粘连，在海绵体白膜以外钝性分离，完整切除肿物。肿瘤有完整包膜，切面呈鱼肉状结构(图2)。镜检：肿物由梭形细胞组成，瘤细胞排列呈束状、漩涡状，细胞大小不一，细胞核细长、梭形，染色质细，细胞质红染，部分区域瘤细胞排列较疏松，间质可见少量慢性炎性细胞浸润。病理诊断为阴茎神经鞘瘤(图3、4)。诊断明确未行免疫组化。手术后恢复良好。随访7个月未复发，未诉勃起功能障碍，后续继续随访观察。

图1 门诊穿刺病理 (刘氏染色法，×100)

图2 手术图像及瘤体标本

图3 组织病理1(HE染色，×100)

图4 组织病理2(HE染色，×200)

讨 论

神经鞘瘤是由周围神经的雪旺细胞形成的肿瘤。其病因学目前尚不明确，遗传学因素包括多发性神经纤维瘤Ⅱ基因缺失、外显子突变促进神经鞘瘤发病，家族性神经鞘瘤与基因突变有关。神经鞘瘤发病的分子机制热点研究包括梅林蛋白缺失、INI1蛋白缺失、DNA甲基化等。

神经鞘瘤多生长于神经丰富的组织内，好发于30～50岁，各种年龄、不同性别均可患病，男女发病率大致相等，为一种良性肿瘤，起病隐匿，常无症状，生长缓慢，长大后压迫邻近器官产生相应症状，如疼痛、尿路刺激、尿潴留等。神经鞘瘤典型皮损为单发梭形皮下结节，隆起于皮肤表面，有包膜，境界清楚。神经鞘瘤镜下结构的特点是不断变化的Antoni A区(即细胞密集区，为含有大量细胞且排列整齐的结构)和Antoni B区(即细胞疏松区，为疏松的黏液样结构)。这两种成分的比例不尽相同，可逐渐移行或突然转变。Antoni A区由排列紧密的梭形细胞组成，分界不清，细胞核呈不规则扭曲状或波浪状，有时可看到细胞核内含有空泡,有时瘤细胞排列呈短束状或相互交织呈丛状。在高度分化的Antoni A区，可看到细胞核排列呈栅栏状，细胞形成漩涡和Verocay小体；有时能看到核分裂象，S-100蛋白常常阳性。Antoni B区细胞较少且排列不整齐，这些梭形或卵圆形细胞杂乱地分布于结构疏松的间质中，间质中还可见到囊性变、炎性细胞和胶原纤维。在Antoni B区可更加清楚地看到一些肿瘤血管，其腔内充满血栓，血管壁因纤维化而增厚。神经鞘瘤中还可见到腺体和上皮组织，被认为是肿瘤内的上皮性分化。泌尿生殖系神经鞘瘤以Antoni A型较多见。WHO神经系统肿瘤分类标准将神经鞘瘤分为富细胞型、丛状和黑色素型三种类型。

神经鞘瘤诊断以临床表现及病理为主，影像学有助于肿瘤的定性及定位诊断。病灶多呈类圆形或梭形，边界清楚。B超表现为边界清楚的结节状低回声均匀包块。CT平扫肿瘤密度稍低于肌肉，或呈等低混杂密度，增强扫描细胞密集区明显强化，囊变、黄瘤变和陈旧出血灶无强化或轻微不均匀强化。表现为高密度实性包块，边界清楚，增强显示肿块均匀强化。MR：T1WI与肌肉信号相等；T2WI表现为稍高信号强度，中央坏死区呈长T1长T2信号强度，伴厚壁；增强后肿瘤实性部分呈明显强化。

神经鞘瘤需与神经纤维瘤、阴茎硬结症、脂肪瘤、粉瘤等浅表性肿块鉴别。因缺乏特异性表现，临床诊断困难，确诊需依赖病理和免疫组化检查。阴茎神经鞘瘤多位于Buck's筋膜内，无阴茎硬结症的特异性改变，活检可协助鉴别。神经纤维瘤含有各种类型的细胞，而神经鞘瘤几乎仅有雪旺细胞，这些细胞的细胞突细长、相互交叉，胞质内的细胞器少，有散在的线粒体、少许溶酶体及微丝，含高电子密度物质的基底膜包在雪旺细胞表面。Antoni B区含有较多溶酶体和髓鞘样结构，包绕瘤细胞的基膜也不完整。S-100蛋白呈弥漫强阳性，Ⅳ型胶原和Leu-7亦阳性。

恶性神经鞘瘤与多发性神经纤维瘤起源有关，深部神经鞘瘤比体表神经鞘瘤更易恶变。神经鞘瘤恶变特征为肿瘤迅速增大，局部侵犯，可有假包膜或包膜不完整，有丝分裂象可见细胞核大小性状改变及过度染色。对周围组织有浸润或压迫性坏死常提示恶性可能。

本例门诊细胞学穿刺(阴茎背部一针)提示为神经纤维瘤改变，术后病理诊断为阴茎神经鞘瘤。神经纤维瘤与神经鞘瘤均属于神经鞘膜瘤，以往认为前者来源于神经束膜细胞，后者来源于雪旺细胞，现在认为两者均来源于雪旺细胞[4]，临床中极易混淆。因门诊穿刺组织量极少，可作为术前初步诊断，确诊应以术后病理结论为准。

神经鞘瘤治疗以外科手术为主，应彻底切除肿瘤。由于神经鞘瘤有完整包膜，彻底切除困难不大，肿瘤边缘切除以防止肿瘤复发，注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。对于恶性神经鞘瘤，应尽可能彻底切除，放疗时单用外照射肿瘤不敏感，常需加大剂量。化疗疗效不肯定，有报道认为化疗可以起到减少局部复发与控制远处转移的作用，生物学特性的研究和分子生物学的发展、分子靶向治疗和基因治疗的进展将为治疗带来新的希望[5]。

神经鞘瘤为良性肿瘤，单纯彻底切除的预后良好，复发的比率较低，很少有恶变。术后出现性生活时疼痛、勃起功能障碍等并发症报道较少[6]。本例术后恢复良好，患者未诉勃起功能异常，后续将继续随访。如术后病理证实恶性者需二次手术扩大手术范围[7]。良性神经鞘瘤预后良好，但仍有局部复发可能[8]。因此，有必要进行长期随访。

[1] 唐正严,丁见,祖雄兵,等. 泌尿生殖系神经鞘瘤(附7例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志,2006,21(5):358-359.

[2] Simeão Versos R, Louro N, Borges R, et al. Multiple schwannoma of the penisr[J]. Actas Urol Esp,2006,30(8):824-828.

[3] Jung DC, Hwang SI, Jung SI, et al. Neurilemmoma of the glans penis: ultrasonography and magnetic resonance imaging findings[J]. J Comput Assist Tomogr,2006,30(1):68-69.

[4] 许尚文,张雪林,曾建华,等. 不典型神经鞘瘤及神经纤维瘤CT、MRI诊断[J]. 临床放射学杂志,2005,24(10):862-865.

[5] 王东来,郭卫. 恶性外周神经鞘瘤的诊治进展[J]. 重庆医学,2015,44(19):2679-2681．

[6] Liu WY, Chang CH, Tseng GC. Multiple penile schwannomas[J]. MedGenMed,2006,8(3):35.

[7] 孙家庆,李彬,晁亮,等. 阴茎恶性神经鞘瘤1例[J]. 铁道医学,2000,28(3):156.

[8] 杜跃军,谭万龙,郑少斌,等. 多发性阴茎神经鞘瘤1例[J]. 临床泌尿外科杂志,2003,18(7):416.

(本文编辑：熊钰芬)

·国外医学文摘·

Clinical characteristics, diagnosis and treatment of penile neurilemmoma (with report of 1 case and literature review)

WULi-cheng,RAOKe,YAOWei-min,GUOXiao-lin,CHENZhong,LIUJi-hong.

DepartmentofUrology,InstituteofUrology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

LIUJi-hong,E-mail:jhliu@tjh.tjmu.edu.cn

Objective Discuss the clinical features of penile neurilemmoma and the diagnosis and treatment of this rare disease. Methods Make a case report of penile neurilemmoma and review relevant literatures. Results The preoperative needle aspiration cytology of the mass was reported as the nerve fiber tumor, then tumor resection was performed. The postoperative recovery was in good condition. The pathological result is penile neurilemmoma. Conclusions Lack of specific clinical manifestation, preoperative diagnosis of penile neurilemmoma is difficult, the biopsy is helpful in the diagnosis and differential. Definitive diagnosis depends on pathological evidence, immunochemistry could be added if necessary, surgical resection is the treatment of choice.

Penile neoplasms; Neurilemmoma; Diagnosis; Therapy

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 泌尿外科研究所

刘继红，E-mail：jhliu@tjh.tjmu.edu.cn

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.009

2016-10-29)