肾上腺神经鞘瘤25例报告并文献复习

翟天元，罗彬杰，贾占奎，李松超，丁 暄，孙 琰，白忻如，赵 彤，陈丹玉，顾朝辉，杨锦建

(1.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南省泌尿外科研究所，河南郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院整形外科，河南郑州 450052；3.郑州大学第一附属医院病理科，河南郑州 450052)

神经鞘瘤起源于神经鞘膜施旺细胞，可发生于任何包含施旺细胞的神经组织。肾上腺并不是神经鞘瘤的好发部位，好发于颅神经及外周神经的神经干，以四肢屈侧多见[1]，发生于腹膜后的神经鞘瘤约占0.5%～5%[2]，发生于肾上腺区的神经鞘瘤约占0.7%～2.7%[3]。1908年VEROCAY首次报道了神经鞘瘤，1920年ANTONI将神经鞘瘤分为两种不同的亚型，即Antoni A型和Antoni B型。目前，大多数学者认为肾上腺神经鞘瘤起源于支配肾上腺髓质的神经纤维[4]，但有部分学者认为其起源于腹膜后肾上腺区附近的神经纤维，故应称之为肾上腺旁神经鞘瘤[5]。肾上腺神经鞘瘤一般为良性，肿瘤生长缓慢，具有假包膜。我们收集的25例病例中包含22例经典型神经鞘瘤、2例富于细胞性神经鞘瘤、1例恶性外周神经鞘瘤，我们希望探究不同病理类型的肾上腺神经鞘瘤的临床特点、影像学检查、病理特点等各方面的差异，以提高对肾上腺神经鞘瘤的认识及诊疗水平。

1 资料与方法

1.1本院患者资料收集2011年9月至2017年7月在我院就诊并且术后病理证实为肾上腺神经鞘瘤的患者病例资料。25例患者中，男10例，女15例，男女比例为1∶1.5；发病年龄25～71岁，平均(49.48±11.94)岁；肿瘤大小2.3～14.0 cm，平均(6.52±3.50)cm。所有病例均为单发，68%(17/25)的病例是体检发现，3例因合并其他疾病行X线计算机断层扫描(X-ray computed tomography,CT)检查时偶然发现，3例以上腹部胀痛、1例以右侧腰痛、1例以高血压低血钾查因就诊。

1.2文献资料扩展查阅2012年1月至2017年9月期间主要中文数据库中收录的肾上腺神经鞘瘤的54例文献报道纳入研究。

1.3统计学方法对纳入病例的流行病学特点、临床表现、影像学表现、病理特征、手术方式和预后进行采集，全部数据录入SPSS 20.0 软件进行统计学分析，相关性分析用Pearson相关系数表示。

2 结 果

2.1一般资料22例术后病理诊断为经典型神经鞘瘤，其中1例患者术前诊断为原发性醛固酮增多症，因为其表现为明显的高血压、低血钾症状，但查血醛固酮正常，皮质醇上午8时 101.2 ng/mL(171～536)、下午4点56.6 ng/mL(64～327)。术后病理为神经鞘瘤合并醛固酮分泌性的肾上腺结节样增生。术后血压恢复正常，未服用降压药物，术后随访4年未复发，血压控制在140/90 mmHg左右。22例行CT检查，结果示：18例呈类圆形，3例呈不规则团块状，1例呈结节状突起。CT平扫示低密度或混杂密度肿块影，边缘清，有包膜。增强扫描示轻至中度强化，其中静脉期实质成分强化程度明显高于动脉期。7例可见明显囊性成分，增强后囊性部分无强化，壁呈轻度强化。5例可见低密度坏死区，增强扫描无强化。6例病灶周围见小点状钙化影。2例失访，余20例随访2～72月，平均(31.95±19.40)月，无复发转移。

2例患者术后病理诊断为富于细胞性神经鞘瘤。其中1例患者以“体检发现右侧肾上腺占位6年，右侧腰腹部疼痛不适1周”为主诉入院。内分泌检查无明显异常。行CT检查示：右侧肾上腺可见一较大肿块影，大小约139.5 mm×118.6 mm×129.9 mm，内可见多发坏死区，考虑:①肾上腺淋巴瘤；②肾上腺癌。行右侧肾上腺区巨大肿瘤切除术，术后病理结果示：右侧肾上腺神经源性肿瘤，可见小灶状坏死，并有包膜，考虑富于细胞性神经鞘瘤，伴局部细胞增生活跃及坏死。术后随访23月，未诉明显不适，行CT检查未见复发、转移。

1例患者术后病理诊断为恶性外周神经鞘瘤。该患者为体检时发现，无神经纤维瘤病史。内分泌检查无明显异常。行CT检查示：右侧肾上腺区见团状低密度影，内密度不均，可见小片状高密度影，增强后轻度强化，大小约66 mm，边界清。提示：右侧肾上腺区占位，考虑神经源性肿瘤可能性大。行开放手术，术后病理结果示：右肾上腺梭形细胞瘤，考虑恶性外周神经鞘瘤。随访42月，未见复发转移。

综合我院收治的上述25例肾上腺神经鞘瘤患者及2012年1月至2017年9月期间主要中文数据库中收录的肾上腺神经鞘瘤的54例文献报道共79例，相关特征总结见表1。

2.2影像学检查我院收治的25例中18例行腹腔镜下肾上腺占位切除术，7例行开放手术。肾上腺神经鞘瘤影像学表现无特异性，图1中对3种类型的肾上腺神经鞘瘤的CT表现进行了比较。

2.3病理结果经典型及富于细胞性神经鞘瘤免疫组化多表现为S-100(+)，只有1例经典型神经鞘瘤表现为S-100(-)，一例恶性神经鞘瘤表现为S-100(灶状+)。绝大多数病例Ki-67<10%，恶性及富于细胞性神经鞘瘤Ki-67多≥20%。我们在研究中归纳了不同类型的肾上腺神经鞘瘤的病理学特征，病理结果详见图2。

2.4随访本院患者术后2例失访，余23例随访2～72月，平均(32.83±18.68)月，未见复发转移。

表1 79例肾上腺神经鞘瘤患者相关资料 [例(%)]

图1 肾上腺神经鞘瘤的CT表现

A～C：肾上腺经典型神经鞘瘤，平扫示左侧肾上腺可见一约60 mm×50 mm的软组织影，边缘光滑，密度不均，中央有坏死区，增强扫描示静脉期明显强化，坏死区无强化;D～F：肾上腺富于细胞性神经鞘瘤，平扫示右侧肾上腺可见一较大肿块影，大小约139.5 mm×118.6 mm×129.9 mm，内可见多发坏死区，腹主动脉两支小分支供血，动脉期内可见多发细小动脉影;G、H：肾上腺恶性外周神经鞘瘤，平扫示右侧肾上腺区见团状低密度影，内密度不均，可见小片状高密度影，增强扫描呈逐渐轻度强化。

图2 三种不同类型的肾上腺神经鞘瘤大体标本及病理

A：肾上腺经典型神经鞘瘤大体标本示肾上腺标本，上带大小约6 cm×5 cm×4 cm肿物，包膜完整，切面灰白灰红质中;B：肾上腺富于细胞性神经鞘瘤大体标本示灰白灰红肿物一块，大小13 cm×13 cm×10 cm，包膜完整，切面灰白灰黄质中，可见囊性变，内含清亮液体及胶冻状物;C：肾上腺恶性外周神经鞘瘤大体标本示灰红类圆形组织一块，大小约7 cm×6 cm×6 cm，切面灰白灰黄灰红，质软到中;D：肾上腺经典型神经鞘瘤左侧箭头所示为Antoni B区，Antoni B区肿瘤细胞多呈卵圆形或梭形，疏松排列于水肿和黏液样的基质中；右侧箭头为AntoniA区，Antoni A区肿瘤细胞呈梭形，细胞密集，排列紊乱，肿瘤细胞多相互平行排列成席纹状、栅栏状、漩涡状;E：肾上腺富于细胞性神经鞘瘤肿瘤细胞较丰富，类似经典型神经鞘瘤的细胞致密区，核呈梭形或卵圆形，但不呈栅栏状排列或“Verocay小体”结构，亦无细胞疏松区，肿瘤细胞可见少量的核分裂象，但不见病理性核分裂象;F：肾上腺恶性外周神经鞘瘤肿瘤细胞密集，呈束状或漩涡状排列，肿瘤细胞核呈卵圆形或梭形，甚至呈多形性，核分裂象>4个/10 HPF，箭头所指为多核瘤巨细胞。

3 讨 论

神经鞘瘤又称施万细胞瘤(schwannoma)，起源于神经鞘膜施旺细胞，可发生于任何包含施旺细胞的神经组织。其中颅神经、颈神经、躯干、四肢的屈侧多发，腹膜后因富含神经干及神经根，发生原发性神经鞘瘤的报道也相对较多，发生于肾上腺的神经鞘瘤实属罕见，仅占所有神经鞘瘤的0.7%～2.7%[3]，约占所有腹膜后肿瘤的1%～5%[6]。良性神经鞘瘤可能与NF2基因失活，致细胞骨架蛋白Merlin磷酸化，使Merlin蛋白丧失肿瘤抑制作用有关[7]。而恶性外周神经鞘瘤可能与NF1及p16缺失有关[8]。有报道表明放疗可能导致恶性外周神经鞘瘤的发生，且恶性外周神经鞘瘤的发生可能与多发性神经纤维瘤(Von Recklinghausen’s disease)相关联[9-0]。关于肾上腺神经鞘瘤的来源争议较大，部分学者认为其起源于肾上腺髓质的交感神经纤维[11]，而有的学者认为肾上腺神经鞘瘤起源于腹膜后的神经组织，发生于肾上腺区，但与肾上腺组织关系不大，故称为肾上腺旁神经鞘瘤(Juxta-adrenal schwannoma)[5]。结合我院病例资料，认为腹膜后及肾上腺均含有神经干，均可发生神经鞘瘤，部分体积巨大的位于肾上腺区的神经鞘瘤，与肾上腺关系紧密，难以明确组织来源，临床上按肾上腺神经鞘瘤处理。

肾上腺神经鞘瘤女性多见[12]，我们收集的数据中男女比例为1∶1.39，亦提示女性更易患此病。肿瘤的侧别无明显差异，一般发现时体积较大，我们的数据中平均直径(5.9±3.0)cm。79例中53例以体检发现肾上腺占位、11例腰痛、7例上腹痛、1例高血压低血钾查因就诊，其他7例以下肢水肿、心悸等症状就诊。可能因后腹腔空间较大，早期无明显症状，多于肿瘤体积增大产生压迫症状或体检时发现。

本病术前诊断困难，内分泌检查中血儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮质醇、醛固酮、肾素、尿香草苦杏仁酸(vanilla bitter almond acid,VMA)、尿儿茶酚胺、皮质醇等指标均无明显异常[13]。肾上腺神经鞘瘤影像学特点无特异性，CT表现为边界清楚的类圆形或不规则形低密度肿块，常见囊性变，肿瘤体积较大时可伴有坏死、出血、钙化等退行性改变。增强扫描实质部分呈不均匀轻度或中度强化，囊性部分无强化，其中静脉期实质部分强化程度高于动脉期[12]，部分肿瘤增强可见兔尾征[14]。

肾上腺神经鞘瘤磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)上表现为T1像低信号，T2像呈含囊性成分的混杂高信号。有案例表明有的肾上腺神经鞘瘤只由束状排列的纺锤体细胞组成[15]，虽然组织学上无坏死或退行性变的区域，但MRI T2加权像上仍表现为混杂高信号，有助于与其他无功能性肾上腺肿瘤鉴别。按照术后病理分型，肾上腺神经鞘瘤可分为Antoni A型、Antoni B型混合型即经典型神经鞘瘤、Antoni A型为主型即富于细胞性神经鞘瘤、Antoni B型为主型以及恶性外周神经鞘瘤。在提及病理分型的40例良性神经鞘瘤中，35例为经典型神经鞘瘤，5例为富于细胞性神经鞘瘤，未发现有Antoni B型为主型。我们在图2中对3种不同病理类型的肾上腺神经鞘瘤进行了比对。免疫组化：良性肾上腺神经鞘瘤多表现为S-100(+)，只有1例经典型神经鞘瘤表现为S-100(-)，可见S-100(+)对诊断良性肾上腺神经鞘瘤有较大价值，病理诊断时需将其组织学特点与免疫组化相结合。而恶性神经鞘瘤S-100多表现为(灶状+)或(-)，有文献提出随着肿瘤的恶性程度增高、异质性增大，S-100的阳性率逐渐减低[16]。此外肾上腺神经鞘瘤免疫组化常表现为Vimentin、胶原蛋白IV(+)及CD34(-)。

手术是目前治疗肾上腺神经鞘瘤最有效的方法。因术前难以排除嗜铬细胞瘤，且为防止术中、术后血压波动过大，建议术前7～10 d进行补液、输注白蛋白等扩充血容量准备及α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等药物准备。由于肿瘤临床症状不明显，发现时体积多较大，术中应尽量将肿瘤和周围粘连组织完全切除[17]。具体手术方式应视肿瘤大小、与血管及周围组织毗邻关系、有无局部侵犯征象等情况决定，当肿瘤直径<5 cm，且与周围粘连较轻时建议行后腹腔镜下肾上腺单层面肾上腺切除术；肿瘤直径>5 cm时，建议行后腹腔镜下解剖性肾上腺切除术或腹腔镜下肾上腺占位切除术；肿瘤直径>12 cm、与重要脏器或血管关系紧密或高度考虑恶性时建议行开放手术；因肿瘤体积较大时常合并囊性变，质地较软，暴露肿瘤时对其挤压要轻柔，避免将肿瘤挑破，遵守“无瘤原则”；当肿瘤体积较大或与周围组织粘连，肿瘤位于肾门上方时，游离肿瘤下极时应注意避免损伤肾动脉及分支、肾静脉和副肾动脉，尤其经腹腔入路时应明确肿瘤与周围血管的关系，避免损伤肾静脉；术中标本取出后应再次进镜，创面彻底止血后创面填塞可吸收止血材料，腹腔镜入路手术于肠管表面喷洒粘停宁或几丁糖预防肠粘连。术后放化疗、免疫治疗的效果不明显。文献报道1例良性肾上腺神经鞘瘤原位复发的病例[19]，复发原因考虑与手术切除不充分有关。良性神经鞘瘤一般预后较好，术后较少发生复发、转移，但有复发及恶变倾向。肾上腺恶性外周神经鞘瘤为高度恶性的软组织肉瘤。恶性外周神经鞘瘤一般2年内发生转移，常见的转移器官为肺、肝、皮下组织和骨骼。因肿瘤常沿神经鞘生长，故建议术中获取神经边缘的冰冻切片。淋巴结转移很少见[20]。并发神经纤维瘤病的恶性外周神经鞘瘤患者5年生存率约为23%，而不并发神经纤维瘤病者5年生存率约为47%[10]。同大多数软组织肉瘤类似，完全切除加术后辅助放疗可能是肾上腺恶性外周神经鞘瘤的最佳治疗方案[21]，术后放疗效果并不显著[20]。可能影响恶性外周神经鞘瘤的独立危险因素有：放疗病史、切缘阳性及Ki-67指数，当Ki-67>20%时肿瘤细胞增生活跃，常提示预后不良[22]。总之，肾上腺恶性神经鞘瘤术后复发、转移率高，且术后放化疗效果不确定，应严密随访。

参考文献：

[1] GOHB KP，CHOWP KH，TANY M，et al.Retroperitoneal schwannoma[J].Am J Surg,2006,192(1):14.

[2] KASPERLIK-ZALUSKAA A，ROSLONOWSKA E，SLOWINSKA-SRZEDNICKA J，et al.1,111 patients with adrenal incidentalomas observed at a single endocrinological center：incidence of chromaffin tumors[J].Ann N Y Acad Sci,2006,1073(1):38-46.

[3] MOTED G，CHINNABABU S，RAVIKIRAN M.Retroperitoneal ancient schwannoma[J].Indian J Surg,2009,71(3):167.

[4] SUZUKIK，NAKANISHI A，KUROSAKI Y，et al.Adrenal schwannoma：CT and MRI findings[J].Radiat Med,2007,25(6):299-302.

[5] LIUQ Y，GAOM，LIH G，et al.Juxta-adrenal schwannoma：dynamic multi-slice CT and MRI findings[J].Eur J Radiol,2012,81(4):794-799.

[6] ADASM，OZULKERF，ADASG，et al.A rare adrenal incidentaloma：adrenal schwannoma[J].Case Rep Gastroenterol,2013,7(3):420.

[7] DEV M，AGV D M，HOGENDOOM P C.Tumor biology of vestibular schwannoma：A review of experimental data on the determinants of tumor genesis and growth characteristics[J].Otol Neurotol,2015,36(7):1128.

[8] PERRYA，KUNZS N，FULLERC E，et al.Differential NF1，p16，and EGFR patterns by interphase cytogenetics (FISH) in malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) and morphologically similar spindle cell neoplasms[J].J Neuropathol Exp Neurol,2002,61(8):702-709.

[9] GARCIAG，ANFOSSIE，PROSTJ，et al.Benign retroperitoneal schwannoma：report of three cases[J].Prog Urol,2002,12(3):450-453.

[10] SORDILLOP P，HELSONL，HAJDUS I，et al.Malignant schwannoma-clinical characteristics，survival，and response to therapy[J].Cancer,1981,47(10):2503-2509.

[11] 张少青，陈仁富.肾上腺神经鞘瘤1例并文献复习[J].国际泌尿系统杂志,2017,37(1):108-110.

[12] LAMA K.Update on adrenal tumours in 2017 World Health Organization (WHO) of endocrine tumours[J].Endocr Pathol,2017:1-15.

[13] 刘贤奎，孔垂泽，王平，等.肾上腺神经鞘瘤四例报告[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(2):130.

[14] 曹开明，王葳，朱晓丽，等.肾上腺神经鞘瘤的诊断及临床特点并文献复习(附8例报告)[J].中国癌症杂志,2016,26(5)：441-446.

[15] LONERGANG J，SCHWABC M，SUAREZE S，et al.Neuroblastoma，ganglioneuroblastoma，and ganglioneuroma：radiologic-pathologic correlation[J].Radiographics,2002,22(4):911.

[16] RALLIM，SINGHS，HASIJAS，et al.Intrathoracic malignant peripheral nerve sheath tumor：histopathological and immunohistochemical features[J].Iran J Pathol,2015,10(1):74.

[17] 赵世明，杨锦建，贾占奎.肾上腺神经鞘瘤六例报告[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(12).

[18] ASSALIAA，GAGNERM.Laparoscopic Adrenalectomy[J].ActasUrol Esp,2006,30(5):510-512.

[19] 王健.肾上腺神经鞘瘤的CT影像学特点[J].医学影像学杂志,2016,26(3):487-491.

[20] JOWW，SATCHIDANAND S，SPINAZZEE，et al.Malignant juxtadrenal schwannoma[J].Urology,1991,38(4):383-386.

[21] 李琛，张智弘，潘敏鸿，等.恶性外周神经鞘瘤52例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2016,32(6):644-647.

[22] ZIADIA，SALIBAI.Malignant peripheral nerve sheath tumor of intracranial nerve：A case series review[J].Auris Nasus Larynx,2010,37(5):539.