金属钛夹联合尼龙绳在内镜治疗术中的应用

Ram Gopal Nemkul，胡帝，邹传鑫

长江大学第二临床医学院荆州市中心医院消化内科，湖北荆州434020



金属钛夹联合尼龙绳在内镜治疗术中的应用

Ram Gopal Nemkul，胡帝，邹传鑫

长江大学第二临床医学院荆州市中心医院消化内科，湖北荆州434020

[摘要]目的：探讨金属钛夹联合尼龙绳在消化内镜各种操作中的应用价值。方法：对医院2014年6月至2015年6月间23例不同类型消化道疾病联合应用金属钛夹和尼龙绳进行内镜下治疗的效果进行回顾性分析。结果：23 例患者中上消化道病变3例(13.0%)，结肠病变20例(87.0%)。其中内镜下应用金属钛夹联合尼龙绳结扎进行息肉切除 22 例(95.7%)，内镜下尼龙绳结扎联合金属钛夹荷包缝合内镜下粘膜下剥离术中穿孔创面1例(4.3%)。所有患者术后均未见迟发出血及穿孔表现。术后1～3月内复查，所有患者均未见尼龙绳及金属钛夹残留。结论：金属钛夹联合尼龙绳结扎在治疗和预防各种临床内镜操作中出血及穿孔的疗效肯定。

[关键词]消化系统疾病；金属钛夹；尼龙绳；内镜下治疗；出血；穿孔

金属钛夹目前在临床上被广泛用于预防、治疗各种消化内镜操作后出血，随着技术的发展，其适应证已不仅仅是限于单纯的局部消化道止血治疗，其在闭合消化道穿孔和瘘管、胃肠道手术前标记及固定导管或探针于胃肠道内等方面均得到了广泛的推广及应用[1]。尼龙绳结扎技术最开始被用于食管静脉曲张的内镜下治疗中，现在其在各种内镜下操作中也有较广泛的应用，且取得了不错的效果。例如，内镜下尼龙绳结扎联合高频电凝切除有效地避免了息肉电切术中出血、穿孔等并发症的发生[2]。金属钛夹和尼龙绳结扎的联合应用，不仅在预防巨大息肉内镜下治疗后出血方面取得了理想的效果，也为各种内镜下治疗导致黏膜全层缺损的内镜下缝合提供了新的技术方案。

我院内镜中心近年来联合应用金属钛夹和尼龙绳对不同的消化道疾病进行了多种内镜下治疗，取得了满意的疗效。现将我院2014年6月至2015年6月间23例不同类型消化道疾病联合应用金属钛夹和尼龙绳进行内镜治疗的方案及效果报道如下。

1对象与方法

1.1对象

2014年6月至2015年6月在我院住院行内镜下治疗中联合应用金属钛夹和尼龙绳的患者共23例，其中男性15例，女性6例，年龄30～69岁，平均年龄55岁。在接受内镜治疗前，我们均与患者本人及其家属进行充分的沟通，告知相关治疗可能获得的益处及可能存在的风险，患者及家属表示理解，签署手术同意书后，方进行相关操作。

1.2方法

1.2.1治疗器械

胃或肠镜型号：Olympus 260型；金属钛夹：HX-610-90和 HX-600-135；尼龙绳：MAJ 339-340；多种型号圈套器；透明帽：ND-201-11802；注射针：Olympus NM-4L-1；异物钳 ；高频电切装置：德国ERBE公司ICC-200。

1.2.2术前准备

所有患者术前需完善血常规、肝肾功能及凝血功能等检查，且停用各种非甾体类抗炎药(NSAIDs)、抗凝药物及抗血小板聚集药等药物1周后方行内镜下操作。上消化道内镜下操作需术前禁食8h以上，结肠内镜下操作术前采用磷酸钠盐90mL分两次服用清洁肠道。

1.2.3治疗方法

1)息肉切除术金属钛夹联合尼龙绳治疗主要用于预防带蒂息肉的切除后迟发出血的发生。其操作步骤如下：找到病变后，首先经内镜活检钳道送入安装好的尼龙绳，将其释放至最大直径，适当调整内镜，在助手配合下，将息肉套入尼龙圈内，继续调整镜身或旋钮，尽量将尼龙圈放置于息肉基底部0.5cm以内，以避免病灶残留；确认尼龙绳位置摆放到位后，逐渐收紧尼龙绳，收紧时需注意把握力度，动作需轻柔，以免用力过大，息肉被尼龙绳直接切割而导致即刻出血的发生；收紧尼龙圈后，内镜下观察10～30s，若息肉颜色逐渐变为紫色，表明已有效阻断息肉的滋养动脉，此时即可将尼龙绳释放；随后经内镜活检钳道送入金属圈套器，在尼龙绳结扎处上方0.5～1.0cm处套住息肉，行高频电凝切除息肉。息肉切除后，经内镜活检钳道送入安置好的金属钛夹，封闭病变残端。

2)尼龙绳联合金属钛夹缝合术用于内镜下各种操作过程中发生消化道穿孔或人为形成的消化道穿孔的内镜下缝合。如内镜下粘膜下剥离术(Endoscopic Mucosol Dissection，ESD)中出现的穿孔以及内镜下全层切除术(Endoscopic full-thickness resection，EFR)术后消化道缺损的内镜下缝合[3,4]。治疗方式如下：形成消化道穿孔后，应该先尽量抽吸气体，使病变周边网膜组织贴附穿孔部位，甚至可将网膜吸入消化道腔内，然后经钳道插入安装好的尼龙绳，释放尼龙绳至最大直径，再经钳道插入金属释放器，沿缺损粘膜边缘夹住尼龙绳(可将网膜同时夹住)释放多枚钛夹(一般为4～6枚)，逐渐收紧尼龙绳，封闭破损粘膜，收紧尼龙绳的过程中，需密切观察，保证所有钛夹均于消化道腔内可见，避免钛夹脱落至消化道腔外。

3)动脉出血止血适用于消化道动脉出血内镜下注射、电凝等方法失败时考虑，方法类同于尼龙绳联合金属钛夹荷包缝合穿孔。

1.2.4术后处理及随访

所有患者术后禁食1～3d后改为流质饮食约5～7d；术后避免剧烈运动，适当补充液体，必要时预防性使用适量抗生素3～5d；术后密切观察患者各项生命体征变化，观察有无呕血、黑便、便血等消化道出血的临床表现和有无胸痛、腹痛发热等消化道穿孔的症状。术后1周～3月复查内镜，观察手术创面愈合情况及病变残留复发情况。

2结果

本研究中纳入的23例患者中，上消化道病变者占3例(13.0%)，结肠病变者占20例(87.0%)。其中内镜下应用金属钛夹联合尼龙绳结扎进行息肉切除者有22 例(95.7%)，共切除息肉25枚，其中长蒂息肉20枚，亚蒂息肉5枚。其中胃窦1枚，十二指肠球部2枚，直肠 2枚，乙状结肠8枚，降结肠4枚，横结肠6枚，升结肠2枚。息肉直径1.0～3.0cm，平均1.6cm。所有息肉均被完整切除，所有病变切除后均予以金属钛夹1至数枚封闭，术中未见明显出血、穿孔及病变残留等，术后留院观察1周，未见迟发性出血及穿孔等并发症；所有患者在术后1～3月内复查，术后创面愈合良好，均未见尼龙绳及金属钛夹残留。

本研究中应用内镜下尼龙绳联合金属钛夹缝合ESD术中穿孔创面1例。该患者因便血半月行肠镜检查示距肛门10cm处见一隆起病变。入院后行ESD术，术中直肠穿孔，可见网膜，行尼龙绳荷包缝合。术后病理检查示“直肠绒毛状腺瘤，部分恶变-高分化腺癌，切缘见癌”，1周后转外科手术。外科手术前无发热，复查结肠镜见创面钛夹及尼龙绳已脱落，创面呈溃疡性改变。

3讨论

消化道息肉是消化内镜检查中常见的病变，其发生可以起源于粘膜层，也可来源于粘膜下层。息肉可分为肿瘤性(如腺瘤)和非肿瘤性(如炎性息肉)，其中肿瘤性息肉若不行特殊处理，经过一段时间，可发展为恶性肿瘤[5]，其癌变潜力与息肉的大小、组织学分形及其异型程度等有关。例如直径>20mm的绒毛状腺瘤，其癌变率可高达50%以上[6]，因此一旦发现应及时予以治疗。

目前对于消化道息肉的治疗，绝大多数可于内镜下经高频电凝、内镜下粘膜剥离切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)或ESD等技术切除，而不需要行外科手术治疗。但这些操作创面迟发出血率较高，而金属钛夹封闭高频电凝切除术后创面可大大减少出血风险。然而对于长蒂或亚蒂息肉，因滋养动脉存在，其出血风险仍较高[7]。内镜下尼龙绳结扎联合高频电凝切除治疗因其在行高频电凝切除前先将带蒂息肉根部滋养动脉结扎，而大大降低了此类息肉行内镜下治疗时术中及术后出血的风险。国内多项研究显示该方法术后出血发生率为0.3%～4.6%[8,9]，其变异率较大，考虑与操作者熟练程度及息肉大小有关。本研究中，将尼龙绳与钛夹联合应用，先应用尼龙绳结扎有蒂息肉根部，切断其血液供应后，行高频电凝切除术，术后再次用钛夹封闭，从而达到了良好的止血效果。本研究中22例有蒂息肉切除患者无1例发生术后出血及穿孔，均低于国内外相关报道。但本研究中病例数有限，仍需进一步扩大样本量进行观察，以明确该方法的疗效。

此外，尼龙绳结扎后切除息肉存在发生病变残留的风险。本研究中利用尼龙绳结扎技术切除息肉共25枚，均未出现病变残留。结合文献报道，病变残留的有无，主要与尼龙绳结扎的部位有关，结扎时，应使尼龙绳尽可能靠近息肉基底部。此外，高频电凝切除时，金属圈套器与尼龙绳之间的间隔距离也应适用。距离太大，容易出现病变残留，距离太小，易导致尼龙绳提早脱落而增加迟发出血风险，一般以0.5～1.0cm为宜。高频电凝切除后使用钛夹封闭，除有预防出血外，还可起到固定尼龙绳，防止其过早脱落的作用。

金属钛夹联合尼龙绳结扎对消化道穿孔进行腔内缝合的研究最早由日本人提出[10]，该方法的应用为各种内镜下治疗出现穿孔后提供了一种有效的治疗手段，也为EFR术和经人体自然腔道内镜术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的开展提供了技术保障。金属钛夹联合尼龙绳结扎缝合修补术主要有两种缝合方式：即直线式缝合与荷包式缝合。直线式缝合也可看作是间断缝合，其方法主要是沿缺损病变的两个边缘用单个尼龙绳和两枚金属钛夹将缺损部位直线拉拢闭合，根据病变大小，如扣纽扣一般，从缺损的一端重复上述操作数次，直至缺损部位全部封闭；荷包式缝合则是用三枚以上的金属钛夹沿缺损边缘将单个尼龙绳固定，然后收紧尼龙绳将缺损病变周围的黏膜向中心拉拢聚集，进而封闭病变。本研究中，1例行ESD术患者发生穿孔后，即采用上述第二种方法行内镜下缝合术治疗。该例患者术后1周复查肠镜时，钛夹与圈套器已经全部脱落，但未出现穿孔等急腹症表现，考虑在封闭穿孔时，钛夹同时夹闭穿孔周围黏膜及网膜，钛夹脱落后网膜与穿孔周围组织粘连封闭穿孔。故当内镜下治疗出现穿孔时，对于有双钳道内镜的中心，可采用尼龙绳结扎联合金属钛夹缝合修补术进行修补；而对于仅有单钳道的内镜中心，可于内镜外绑1根胃管人为建立一个钳道可达到类似双钳道的效果。

最后，虽然本研究中无尼龙绳联合钛夹在消化道出血方面的病例报告，但国内外诸多研究均证实尼龙绳结扎与金属钛夹联合应用于消化道出血止血有良好的疗效。综上所述，内镜下金属钛夹封闭及尼龙绳结扎技术的联合应用，不仅能显著降低各种内镜下操作时即刻出血和迟发出血的风险，还能有效地实现内镜切除术后创面穿孔的腔内缝合，有效减少了消化道疾病内镜下治疗后转外科手术的风险。因而，其在治疗和预防各种临床内镜操作中出血及穿孔的疗效肯定，值得临床应用推广。但由于本研究病例数量有限，对消化道穿孔缝合的效果不等同于外科手术缝扎，仍需警惕迟发型穿孔的发生。

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[编辑]方多

[中图分类号]R714.255

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)12-0011-03

[作者简介]Ram Gopal Nemkul(1972-)，男，硕士生，主要从事内科学学习与研究工作；通信作者：邹传鑫，zhouchuanxin@medmail.com.cn。

[收稿日期]2015-09-21

[引著格式]Ram Gopal Nemkul，胡帝，邹传鑫.金属钛夹联合尼龙绳在内镜治疗术中的应用[J].长江大学学报(自科版)，2016，13(12)：11～13,70.