人工肱骨头置换与内固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效比较

祝利平，刘克斌

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院骨科，湖北 荆州 434000)



人工肱骨头置换与内固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效比较

祝利平，刘克斌

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院骨科，湖北 荆州 434000)

[摘要]目的：通过对比分析人工肱骨头置换与常规通过骨折复位内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折的临床最终效果，探讨治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的比较适合方法。方法： 2006年12月至2013年12月在医院骨科因肱骨近端粉碎性骨折手术的老年病例57例并分为两组：人工肱骨头置换组(31例)与常规骨折复位内固定组(26例)。采用Neer评分标准比较两种方法的治疗效果和并发症情况。结果：平均随访24个月(18～30个月)，进行人工肱骨头置换组31例，疗效优15例、良10例、可4例，差2例，优良率80.65%。复位内固定组26例，疗效优11例、良4例、可7例、差4例，优良率57.69%。两组优良率有统计学差异(P<0.05)。结论：通过疗效对比，采用人工肱骨头置换术的治疗方法有着术后疼痛时间短，肩关节功能恢复快的优点，尤其是伴有骨折碎片多疏松较明显的老年患者，人工肱骨头置换可以作为首选。

[关键词]肱骨近端；粉碎性骨折；人工肱骨头置换；内固定

肱骨近端粉碎性骨折临床上较常见，约占临床上全身骨折的5%左右[1]。随着现代对肱骨近端粉碎性骨折的更深入的认识，治疗方法也在不断改善。笔者通过分析2006年12月至2013年12月因肱骨近端粉碎性骨折在我院接受手术治疗的老年患者资料，比较人工肱骨头置换与骨折复位钢板或者多根克氏针内固定治疗肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效，探讨针对老年人肱骨近端骨折的更合理的治疗方法。现报道如下。

1对象与方法

1.1对象

2006年12月至2013年12月在医院骨科因肱骨近端粉碎性骨折手术的老年病例57例，所有患者均有近期明确的摔伤病史，局部青紫压痛，明显肿胀，肩关节活动受限，无主要血管及神经的损伤。将所有患者分为两组：人工肱骨头置换组31例，其中男14例，女17例，年龄57～73岁，平均(62.5±10.5)岁，根据Neer分类：三部分骨折21例，四部分骨折10例，所有假体均采用骨水泥固定型；骨折复位内固定组 26例，中男10例，女16例，年龄50～75岁，平均(57.2±10.1)岁，根据Neer分类：三部分骨折16例，四部分骨折10例，其中18例复位后采用近端锁定钢板内固定，8例采用多根克氏针行多角度固定。

1.2手术方法

1)人工肱骨头置换组术前常规检查，70岁以上患者均行长程心电图检查，对老年人常见的内科疾病进行相应治疗，伤后1周左右局部肿胀明显消退后安排手术。麻醉后，取仰卧位，患侧肩垫高，取肩关节前侧切口，自三角肌前侧分离，于肱二头肌长短头之间继续分离，切开关节囊，显露肱骨，保留肱骨大小结节，取出肱骨头并测量其大小。扩大肱骨上端髓腔，通过置入假体试模测量假体放置高度及选择相应的人工肱骨头假体。髓腔内注入合适的骨水泥，放置选好的假体，待骨水泥完全固化后，冲洗关节腔，复位肱骨头，将大小结节复位并通预置缝线固定于原来的位置，修复肩袖，放置负压引流，逐层缝合切口。

2)内固定组麻醉后取仰卧位，患侧肩垫高。取肩关节前侧切口，自三角肌前侧分离，于肱二头肌长短头之间继续分离，显露骨折，复位骨折，复位满意后根据骨折情况，采用多根克氏针行多角度固定或选择合适长度的的近端锁定加压钢板螺钉固定。放置负压引流，逐层缝合，关闭伤口。

1.3术后处理

两组术后均常规使用抗生素，术后患者患肢绷带悬吊，一般术后麻醉清醒后即可开始肩关节主动的前屈及外展活动。肿胀消退，疼痛明显好转后即在康复师指导下行功能行肩关节主被动功能煅烧，两周左右拆线。术后定期X片检查。

1.4疗效判断

参考Neer评分标准进行评分，总评分90分(含)以上为优，75～89分为良，60～74分为可，60分以下为差。优良率(%)=[(优例数+良例数)/总例数]×100%。

2结果

两组患者术后均获得随访，时间为18～30个月，平均24个月。内固定组中肩关节僵硬2例，肱骨头坏死2例，所有患者均未出现血管及神经损伤等并发症。人工肱骨头置换组手术时间50～90min，平均70min， 出血量180～300mL。肩关节功能评分：患者平均分为(86±4.2)分，其中疼痛评分平均为(26.9±3.2)分，日常活动评分平均为(25.4±4.3)分，关节范围活动评分平均为(234±3.3)分；优15 例，良10 例，可4 例，差2 例，优良率80.65%。分复位内固定组手术时间70～110min，平均90min，出血量300～360mL。终期随访时，患者平均分为(70±4.7)分，其中疼痛评分平均为(21.6±3.7)分，日常活动评分平均为(19.5±2.5)分，关节范围活动评分平均为(22.4±3.7)分;优11例，良4例，可7例，差4例，优良率57.69%。两组治疗优良率有统计学差异(P<0.05)。

3讨论

肱骨近端粉碎性骨折为临床常见骨折之一，老年人尤其多见，约占全身骨折的5%，与骨质疏松有明显关系，而肱骨近端粉碎性骨折处理不当或愈合不佳会影响术后上肢活动，对患者以后的生活造成影响。对老年以下的这类患者的治疗方案选择较明确。但对老年人肱骨近端粉碎性骨折的治疗较为多样化，因为老年患者一般均有明显骨质疏松，骨折粉碎明显，目前并没有一个被大家都接受的治疗方案，对这类患者的肱骨骨折治疗的合理方案仍在探索中。

肱骨近端粉碎性骨折大多数为Neer的3/4型骨折，而且伴随着不同程度的移位，因此针对肱骨近端粉碎性骨折的最佳治疗方法存在很大的争议[2]。肱骨近端粉碎性骨折治疗目的是减轻患者的疼痛，尽可能早地恢复其关节的功能状况[3]。要达到上述目前就必需手术，但老年人手术方式的选择受很多因素的影响，一方面，老年人骨质非常疏松，骨折后又往往粉碎明显，单纯的骨折复位固定有时达不到理想的复位和固定强度，过早活动又容易出现骨折不愈内固定失效。另一方面，老年人一般合并有心脑血管及糖尿病等内科疾病，不能耐受长时间的手术。再者，老年人对疼痛敏感，不能按要求达到功能锻炼的目的。目前普遍认为人工肱骨头置换术的适应证为：①老年肱骨头粉碎性骨折；②四部分骨折伴有严重骨质疏松；③老年患者严重的肱骨头压缩骨折累及关节面积过大；④无法进行内固定的解剖颈骨折[4，5]。近年来Gibson等通过对比分析复杂性肱骨近端三、四部分骨折不同治疗方法的临床效果，发现在术后肩关节疼痛和关节功能方面，人工肱骨头置换明显优于其他治疗方法，且手术时间相对较短， 出血少，术后功能恢复快，总体满意率较高[6]。老年人的肱骨近端骨折大多是关节内骨折，内固定的方法很多，常规采用近端锁定钢板固定，也有采用多根克氏针多角度固定的。但均会有较多并发症出现。而

根据资料显示：在老年患者中，人工肱骨头置换组的满意率要比复位内固定组要高，多数老年人都倾向于前者。因此，符合上述的适应证时，选择人工肱骨头置换可以作为治疗肱骨近端粉碎性骨折较理想的方法。

我们认为:年龄大于60岁的老年患者的肱骨近端Neer的3/4型骨折或合并肱骨头的骨折；有明显的骨质疏松；患者肱骨头坏死可能性大的患者考虑人工肱骨头置换手术。人工肱骨头置换手术后不存在固定强度问题，因此可以尽快地进行被动、主动功能锻炼，这样能获得较好的功能疗效。

[参考文献]

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[2] Court-Brown C M，Caesar B. Epidemiology of adult fractures:Areview[J].Injury，2006，37(8):691～697.

[3] Dines D M，Warren R F. Modular shoulder hemiart hroplastyfor acute fratures surgical considerations[J].Clinorthop，1994，4(30) :18226.

[4] Kralinger F，Schwaiger R，Wambacher M，et al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus[J]. J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(2)：217.

[5 顾志坚，王永刚，王哲军，等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端三、四部分骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3)，205～207.

[6] 周来喜，许世存.郑廷忠，等.人工肱骨头置换及锁定接骨板治疗老年肱骨头粉碎骨折的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(7):492～495.

[编辑]一凡

20 A Comparison of Humeral Head Replacement with Internal Fixation in the Treatment of Comminuted Fracture of the Proximal Humerus in Elderly Patients

Zhu Liping，Liu Kebin

(DepartmentofOrthopedics，theFirstHospitalofYangtzeUniversity，Jingzhou434000，China)

Abstract：Objective：To compare the clinical efficacies of humeral head prosthesis with internal fixation in the treatment of comminuted proximal humeral fractures and explore a better method．Methods：57 cases of comminuted proximal humeral fractures in elderly patients in the First Hospital of Yangtze University from Dec. 2006 to Dec. 2013 had been divided into 2 groups: 31 cases in the group with humeral head replacement and 26 cases in the group with internal fixation．Neer scores had been used to compare curative effects and complications. Results：In the average follow-up of 24-month (from 18 to 30 months) there were 15 cases with excellent efficacy in the former group, 10 with good efficacy，4 with moderate efficacy and 2 with poor efficacy，the excellent rate 80.65%, while in the latter group 11 cases with excellent efficacy, 4 with good efficacy，7 with moderate efficacy and 4 with poor efficacy，the excellent rate 57.69%. There was a statistically significant difference(P<0.05). Conclusion：Replacement of humeral head prosthesis can promote the short-term functional recovery of the shoulder with minimal surgical complications. Especially humeral head replacement is the first choice for elderly patients with severe osteoporosis.

Key words：proximal humeral；comminuted fractures；humeral head replacement； internal fixation

[中图分类号]R683.41

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)12-0020-02

[作者简介]祝利平(1970-)，男，副主任医师，主要从事关节脊柱创伤骨科临床工作；通信作者：刘克斌，zlpaaa@163.com。

[收稿日期]2015-12-19

[引著格式]祝利平，刘克斌.人工肱骨头置换与内固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效比较[J].长江大学学报(自科版)，2016，13(12)：20～21，36.