金属钛夹应用于内镜下粘膜剥离切除术切除直肠息肉186例

陈怡

(荆州市第二人民医院消化内镜科，湖北 荆州 434000)

杨桂芳

(武汉大学附属中南医院病理科，湖北 武汉 430071)



金属钛夹应用于内镜下粘膜剥离切除术切除直肠息肉186例

陈怡

(荆州市第二人民医院消化内镜科，湖北 荆州 434000)

杨桂芳

(武汉大学附属中南医院病理科，湖北 武汉 430071)

[摘要]目的：观察金属钛夹在内镜下粘膜剥离切除术(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)切除直肠息肉中的应用、并发症及注意事项。方法：回顾性分析5年来在EMR切除直肠息肉并使用钛夹处理创面的186例患者的临床资料。结果：186例患者术后直肠息肉均予以切除，并使用钛夹处理创面。息肉治疗成功率98.4% (183/186)。3例不成功案例中2例为钛夹1周内脱落导致下消化道出血，经内科保守治疗好转，1例为术后第3天钛夹撕脱伤致肠穿孔转外科手术治疗。术后出现腹痛或里急后重感16例。结论：金属钛夹在直肠息肉EMR中的应用具有特别需要注意的地方：①对于直径较小(<10mm)的息肉，靠近肛门(距肛门<5cm)，如果创面平整、无明显渗血，尽量少用或不用金属钛夹；②钛夹数量不宜太多(<3枚)；③相较于消化道其它部位息肉的切除，直肠息肉EMR术后的患者应适当延长流质饮食时间(建议流质饮食1周)；④术后帮助患者保持大便通畅，防止大便太硬蹭掉金属钛夹，导致钛夹过早脱落致出血。

[关键词]金属钛夹；直肠息肉；内镜下粘膜剥离切除术(EMR)；并发症

大肠息肉是指大肠上皮源性肿瘤临床上多表现为突向肠腔的良性赘生物，直肠息肉是指近端与乙状结肠相移行，远端与肛管相连，全长12～15cm这段距离内生长的息肉，内镜下根据腺瘤的组织学特点可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤。腺瘤的癌变与腺瘤的大小、组织学成分、形态、及位置等有关，其中位于远端结肠、乙状结肠、直肠者癌变率高[1]。EMR为治疗炎性息肉的首要手段。我科选取了经电子内镜诊断直肠息肉并行EMR予以切除的患者186例，且均使用金属钛夹处理创面，取得较好效果。现总结报道如下。

1对象与方法

1.1对象

我科选择了自2010年3月至2015年3月直径大于0.5cm的结肠息肉共186例，男100例，女86例，年龄25～76岁，平均年龄43.5岁。息肉总数189个。

1.2方法

术前准备：办理住院手续后并签署手术知情同意书。术前常规检查：血常规、肝肾功能、凝血功能及心电图、胸片，如有服用阿司匹林、非甾体类抗炎药类和抗血小板聚集药物者，应停药7d后再行手术。肠镜治疗前准备：手术当日5点半将复方聚乙二醇电解质散2袋加入2000mL温开水中口服，2h内服完，大便呈清水样即可进行手术。设备：Olympus CFQ-260结肠镜，ERBE高频电刀，可旋转式持放器，金属钛夹，注射针。操作方法：在息肉根部用注射针倾斜进针注入0.5%～1.0%亚甲蓝+甘油果糖液使病变局部完全抬高隆起；然后使用圈套器直接圈套隆起病变，并向肠腔中央提起，收紧圈套器，高频电凝电切除之，术后用金属钛夹封闭创面[2]。

术后观察与处理：患者术后常规进流质饮食、卧床，避免剧烈运动、腹部按摩及洗澡，常规补充液体与能量。主要观察术后患者有无腹痛及里急后重感、便血、胸闷、心悸及头晕等症状，息肉治疗术后1周逐步由流质饮食过渡到普通饮食。根据病理结果，嘱患者3个月或半年后复查肠镜。

2结果

186例患者直肠息肉均予以切除，并使用钛夹处理创面。息肉治疗成功率98.4% (183/186)。3例不成功案例中2例为钛夹1周内脱落导致下消化道出血，经内科禁食、止血、抗炎、补液等综合治疗好转出院，1例为术后第3天钛夹撕脱伤致肠穿孔转外科手术治疗。上述3例患者均表现依从性差，并在在术后3天内进食流质饮食同时曾进食过纤维含量较丰富的食物(如蔬菜、水果等)。术后出现腹痛或里急后重感16例。

3讨论

直肠息肉具有癌变及复发倾向，因此国内外学者主张尽早切除，美国Winawer等的研究结果证实内镜摘除腺瘤可使直肠癌的发生率减少76%～90%[3]。故在肠镜检查中发现直肠息肉，及时将其切除是非常有必要的。近年来，我们多使用金属钛夹来防止EMR术后消化道出血及穿孔[4,5]。一项随机对照试验研究结果显示息肉摘除术后放置金属钛夹无明显益处[6]。较大息肉摘除术后早期出现及伴有凝血功能障碍的患者应预防性使用金属钛夹。钛夹一般在术后1～3周内可自行脱落，对人体并无不良影响[7]。但由于直肠解剖结构关系，下段直肠全部位于腹膜外，此处穿孔可能导致严重的腹膜后感染。有研究报道术后2d内钛夹脱落导致出血的病例[8]，也有术后进食流质饮食2d后钛夹脱落导致出血的病例，但都经内科保守治疗好转出院[9]。如果钛夹距离肛门少于5cm，患者可能会感受到钛夹的存在，从而产生里急后重感甚至腹痛。此时，如果不对患者进行特殊的术后护理及健康教育，则会导致钛夹提前脱落造成直肠粘膜的二次损伤甚至穿孔。故为提高直肠息肉EMR的成功率，笔者认为在直肠息肉EMR术使用金属钛夹过程中具有特别注意的地方：①对于直径较小(<10mm)的息肉，靠近肛门(距肛门<5cm)，如果创面平整、无明显渗血，尽量少用或不用金属钛夹；②钛夹数量不宜太多(<3枚)；③相较于消化道其它部位息肉的切除，直肠息肉EMR术后的患者应适当延长流质饮食时间(建议流质饮食1周)；④术后帮助患者保持大便通畅，防止大便太硬蹭掉金属钛夹，导致钛夹过早脱落致消化道出血。

[参考文献]

[1]徐富星，项平.下消化道内镜学[M].上海：上海科学技术出版社，2011：246～251.

[2]周平红，姚礼庆.消化内镜切除术[M].上海：复旦大学出版社，2012：144～167.

[3]Winawer S J, Zauber A G. Colonoscopie polypectomy and the incidence of colorectal cancer[J],Gut,2001,48(6):753～754.

[4]Dominitz J A, Eisen G M, Baron T H, et al. Complications of colonoscopy[J]. Gastroitest Endosc,2003,57(4):441～445.

[5]张以洋，智发朝，王建营，等.内镜治疗结肠息肉378例体会[J].中国内镜杂志，2005,11(5)：533～534,536.

[6]Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al.Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy[J].Gastrointest Endosc ，2003,57(6):691～694.

[7]王仲玉，傅汉中，李彩霞，等.金属钛夹治疗上消化道出血及息肉17例观察[J].临床荟萃，2008,23(3)：192～193.

[8]吴至久，杜丽娟，毛艳，等.金属钛夹在结肠息肉高频电凝切除术中的作用[J].结直肠肛门外科，2014,20(5)：306～307.

[9]杨沱，吴以龙.钛夹脱落致消化道出血2例报告[J].微创医学，2011,6(3)：272～273.

[编辑]方多

14 An Application of Titanium Clips in Endoscopic Mucosal Resection for Rectal Polyps in 186 Cases

Chen Yi

(DepartmentOfGastroenterology,theSecondHospitalofJingzhou,Jingzhou434000,China)

Yang Guifang

(PathologyDepartment,ZhongnanHospitalOfWuhanUniversity,Wuhan430071,China)

Abstract:Objective：To observe application, complications and precautions of titanium clips in EMR (Endoscopic Mucosal Resection) of rectal polyps. Methods： The clinic data of 186 patients treated with EMR for rectal polyps coupled with titanium clips had been analyzed in the past five years. Results：The rectal polyps of 186 patients were removed successfully and titanium clips were utilized to treat the wounds. 16 of them suffered from either postoperative abdominal pain or the sense of tenesmus.The success rate was 98.4% (183/186) with only 3 unsuccessful cases, in which 2 patients suffering from postoperative lower gastrointestinal bleeding due to dislocation of titanium clip within a week recovered via conservative treatment in internal medicine; 1 patient with bowel perforation resulting from avulsion caused by titanium clips in 3 days after the operation was transferred for surgical treatment. Conclusion：The four aspects need to be considered in the application of titanium clips in the application of EMR for rectum polyps: For small polyps (diameter<10mm) close to the anus (distance<5cm), titanium clips should either be used as few as possible or not be used at all when the wound is smooth without obvious hemorrhage; Less than three titanium clips is recommended; Compared with patients with resection of digestive polyps at other locations, the patients with EMR for rectal polyps are suggested to have an extended period of liquid diet (one week is recommended); Patients need unobstructed defecation after the operation, and the defecation straining can result in the premature titanium clip dislocation and then successive bleeding.

Key words:titanium clips；rectal polyp；endoscopic mucosal resection(EMR); complication

[中图分类号]R657.1

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)12-0014-02

[作者简介]陈怡(1985-)，女，医师，主要从事消化内镜临床工作；通信作者：杨桂芳，xuepao.538475@163.com。

[收稿日期]2015-12-15

[引著格式]陈怡，杨桂芳.金属钛夹应用于内镜下粘膜剥离切除术切除直肠息肉186例[J].长江大学学报(自科版)，2016，13(12)：14～15.