加长柄全髋关节置换治疗双侧股骨头坏死并双侧转子间骨折

274900 山东，巨野煤田中心医院骨科

李长民,丁继龙,王文正，房　勇，张国宣，任小杰，冯计富



·经验交流·

加长柄全髋关节置换治疗双侧股骨头坏死并双侧转子间骨折

Total hip replacement with longer handle in the treatment of bilateral femoral head necrosis and bilateral intertrochanteric fractures

274900 山东，巨野煤田中心医院骨科

李长民,丁继龙,王文正，房勇，张国宣，任小杰，冯计富

【摘要】本文通过对3例双侧股骨头坏死合并双侧转子间骨折患者行加长柄生物型全髋关节置换手术，探讨双侧股骨头缺血性坏死并股骨转子间骨折的手术治疗方法及疗效。经随访效果良好。此类患者手术难度大，行加长柄全髋关节置换安全可靠，由于多合并其他部位损伤，双侧手术宜分次进行。

【关键词】股骨头坏死； 股骨转子间骨折； 髋关节； 置换术

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.016

笔者自2008年7月～2014年6月对3例双侧股骨头坏死并双侧转子间骨折患者行加长柄生物型全髋关节置换手术，效果良好，报告如下。

临床资料

1一般资料

病例1：患者男性，58岁，双侧股骨头坏死按骨循环研究学会(association research circulation osseous，ARCO)分期Ⅳ期，道路交通伤致双侧股骨转子间骨折，合并肋骨骨折、胸腔积液、脾脏包膜下血肿、多发腰椎横突骨折，有股骨头坏死病史12年，有酗酒史。病例2：患者男性，49岁，圆木砸伤，股骨头坏死Ⅳ期，合并耻骨骨折、尿道损伤，有强直性脊柱炎病史20余年，有大剂量服用激素史。病例3：患者男性，62岁，道路交通伤致股骨头坏死Ⅳ期，合并腰椎压缩性骨折、克雷氏骨折、颅脑损伤，有髋关节疼痛病史5年，未行股骨头坏死检查治疗，有酗酒史。

2手术方法

取侧卧位，以股骨大转子为中心，取髋关节前外侧切口，长约15～20cm，切开阔筋膜，钝性分开臀中肌和股外侧肌，充分显露股骨上端，可见骨折端重叠、成角。清理骨折端肉芽组织，由于骨折周围肌肉挛缩，常难以复位，需要充分松解周围粘连。外旋髋关节，切开前关节囊，显露股骨颈截骨处，于小转子上1cm处截断股骨颈，取出股骨头。显露髋臼，骨刀剔除髋臼周缘增生骨赘，髋臼挫打磨髋臼软骨至软骨下骨有点状渗血为止。选择合适型号髋臼假体，外翻45°、前倾15°植入，满意后安装髋臼内衬。由于骨折处复位困难，往往需要行股骨近端适当截骨。行股骨扩髓，保持前倾角15°，植入生物型加长柄，转子劈裂者用钢丝捆扎固定。装入球头，复位关节，检查关节活动度，必要时行髂腰肌和内收肌松解。在最大活动范围内无脱位无撞击后放置引流管，逐层缝合切口。一般于切口拆线后再行另一侧关节置换。

3结果

术后第2天常规抗凝治疗，住院期间未出现深静脉血栓形成、神经损伤、切口感染、延迟愈合等并发症。切口均I期愈合，顺利出院。4～6周后扶双拐下床进行功能锻炼。3例患者分别随访5、22、60个月，骨折均骨性愈合，未见假体周围骨折、关节脱位、假体松动下沉、骨溶解等并发症。关节功能得到改善，Harris评分1例为优，2例为良，均能达到生活自理或参加轻体力活动。

讨论

双侧股骨头坏死合并转子间骨折治疗方案可分为先行骨折复位固定，待骨折愈合后再行全髋关节置换和一步到位直接行全髋关节置换。前者患者不容易接受，因为治疗时间长、费用多、需要二次手术，还存在骨折不愈合的风险。后者为大多数医生所推崇[1-2]。此类患者由于病史较长，平时即丧失了大部分的劳动能力，身体状况欠佳，又多为暴力损伤，且常为多发伤，病情较重，手术本身难度亦大，风险相对较高。两侧关节置换宜分次进行，才能有效避免手术并发症的发生，确保手术安全。

手术前的骨牵引是必须的。由于股骨头的坏死塌陷及继发性关节炎、髋关节周围肌肉肌腱挛缩，关节置换后势必增加头臼之间的压力与磨损，引起关节疼痛。尤其在第二次手术之前，从受伤到手术时间太长，更加重关节周围挛缩，术中会使复位相当困难，必然造成多截骨。所以为减少手术难度，术前应行股骨髁上或胫骨结节骨牵引。

股骨假体的选择要选用远端固定的加长柄。转子间骨折的不稳定性是困扰临床治疗的难题，转子间骨折后股骨假体近端不能起到固定作用，就必须选择长柄远端稳定型假体来达到初始稳定目的和抗旋转作用[3]。加长柄股骨假体近端设计较粗大，转子间扩髓时容易导致转子间劈裂，术中必须注意这个问题，必要时应用钢丝捆扎固定或扩髓前预捆扎钢丝防止转子劈裂。假体安装后由于头颈部较术前相对延长，将导致大小转子上的肌腱附着紧张，需要作部分松解，但要保证骨块与部分软组织相连，以防影响血运，引起骨折不愈合。另外为减少假体头臼压力和容易复位骨折，往往需要切断内收肌腱。同样由于假体的过撑，股骨远折端也会出现难以复位的情况，这样就需要行2cm左右的股骨近端截骨来缓解张力。

参考文献：

[1] 黄若华，尧剑波，刘志军.人工髋关节置换术治疗老年股骨头无菌性坏死合并股骨粗隆间骨折的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2010,25(12):1102-1103.

[2] 黄长智，杨效宁，刘大诚，等.全髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折伴股骨头坏死的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28(8):756-757.

[3] 黄若华，黎冬梅，吴豪杰，等.加长柄人工髋关节置换治疗老年人股骨头坏死合并股骨粗隆间非稳定性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009,24(7):666-667.

(本文编辑： 黄小英)

文章编号：1009-4237(2016)03-0176-02

【中图分类号】R 687.3

【文献标识码】B

(收稿日期：2014-11-30； 修回日期： 2015-02-03)