后内侧入路治疗肱骨中下段骨折的临床研究

唐继全，夏华荣，韩　健，彭　伟，甘干达，罗　平

541002 广西 桂林，解放军第一八一医院创伤显微外科，广州军区显微外科重点专业



·论著·

后内侧入路治疗肱骨中下段骨折的临床研究

唐继全，夏华荣，韩健，彭伟，甘干达，罗平

541002 广西 桂林，解放军第一八一医院创伤显微外科，广州军区显微外科重点专业

【摘要】目的探讨肱骨中下段骨折经后内侧入路切开复位钢板内固定的临床疗效。方法笔者2012年10月～2014年4月采用肱骨中下段后内侧入路，行肱骨中下段骨折切开复位钢板内固定术20例,其中男性14例，女性6例;年龄16～45岁，平均26岁。左侧肱骨4例，右侧肱骨16例；按骨折线形状分型，横形骨折2例，螺旋形骨折8例，斜形骨折3例，粉碎性骨折7例。术后3d在医务人员指导下进行肘关节功能锻炼。结果20例患者均获随访，随访时间10～26个月，平均12个月；骨折愈合时间6～8个月，术后8～11个月取出钢板，均无神经、血管损伤表现。20例患者末次随访时肘关节功能参照Jupiter肘关节功能评分，肩关节功能参照Neer功能评分，肘关节和肩关节功能评分均为优。结论采用肱骨中下段后内侧入路行肱骨中下段骨折切开复位钢板内固定术，神经显露安全，骨折复位方便，骨折固定坚强愈合快，手术切口隐蔽，术后可早期进行上肢各关节的功能锻炼，临床效果良好，值得临床推广应用。

【关键词】肱骨骨折； 桡神经； 内固定； 入路

肱骨中下段骨折发生率较高，在全身骨折中占1%～3%[1]。传统的钢板内固定是治疗肱骨中下段骨折的有效手术方法，但由于肱骨与桡神经的比邻关系，医源性桡神经损伤时有发生，如安放钢板时损伤，或者取钢板时损伤[2-4]。有必要选用一个更安全的手术入路，达到神经显露安全、骨折复位方便、钢板内固定坚强、手术切口隐蔽的要求。为此，笔者从2012年10月～2014年4月采用肱骨中下段后内侧入路行肱骨中下段骨折切开复位钢板内固定术，取得了良好的临床效果，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组20例，男性14例，女性6例；年龄16～45岁，平均26岁。左侧肱骨4例，右侧肱骨16例。按骨折线形状分型：横形骨折2例，螺旋形骨折8例，斜形骨折3例，粉碎性骨折7例。致伤原因：投弹伤8例，高处坠落伤5例，道路交通伤6例，扳手腕伤1例。20例患者均无神经、血管损伤表现。受伤至手术时间为3～7d。

2手术方法

采用臂丛麻醉或者全身麻醉，患者侧卧位(受伤侧肢体在上方)，患侧肢体放置在手术台肢体托架上，常规消毒铺巾。以骨折端为中心，在尺神经沟外侧约1cm沿肱三头肌内侧向上的纵行线上取切口，向近端依次切开皮肤及深筋膜，在内侧肌间隔与肱三头肌内侧头表面之间显露尺神经；在尺神经外侧分离，切断在内侧肌间隔起点的肱三头肌内侧头肌肉，将尺神经向内侧牵开保护；向外侧牵开肱三头肌内侧头，显露骨折端，清理骨折端，将骨折复位；在肱骨后侧面安放肱骨直型钢板(美国捷迈公司)，需将钢板适当塑形，远、近骨折端上3～4枚螺钉固定。如果骨折位置较低，在鹰嘴窝上缘2cm以内，切口远端稍向外侧弧形延长；在深筋膜下分离肱三头肌腱外侧缘，显露肱骨外髁，将钢板放置到肱骨外髁，钢板远端拧入2～3枚螺钉；在肱骨内侧缘再安放一块钢板，钢板远端上1～2枚螺钉固定原位缝合切口。术后3d可在医务人员指导下进行肩、肘关节屈伸功能锻炼。

结果

20例患者均获随访，随访时间10～26个月，平均12个月；骨折愈合时间6～8个月，术后8～11个月取出钢板。20例患者均无血管、神经损伤表现，本组患者末次随访时肩关节外展、上举，肘关节屈伸，前臂旋转运动与健侧对比均一致。肱三头肌肌力5级，肘关节功能参照Jupiter肘关节功能评分[5]，肩关节功能参照Neer功能评分[6]，肘关节和肩关节功能评分均为优。

讨论

1肱骨中下段后内侧的基本结构

肱骨中下段后内侧有肱三头肌内侧头，其以肌质起于肱骨后面(桡神经沟以下的骨面)及内侧肌间隔。该肌肉接受桡神经内侧头支和内侧头-肘肌支共同支配，内侧头支在大圆肌下缘发出后沿内侧头内缘向下分2～3支进入内侧头上部，而内侧头-肘肌支在背阔肌下缘从桡神经发出后与桡神经在桡神经沟内伴行一段距离，然后在肱三头肌内、外侧头之间下行，于鹰嘴上方(8.7±2.6)cm入肱三头肌内侧头。尺神经在臂部无分支，在臂部中下段从前方穿内侧肌间隔，在肱三头肌内侧头表面直线下行进入尺神经沟。

2肱骨中下段后内侧入路的手术要点

肱骨中下段后内侧入路在肱三头肌内侧头与内侧肌间隔之间进入，由于支配肱三头肌内侧头的桡神经内侧头支在肌肉的上部进入，内侧头-肘肌支在内、外侧头之间下行并进入肌内，而尺神经在臂部无分支，所以不存在神经界面，只有尺神经在切口内经过。笔者在尺神经沟外侧约1cm沿肱三头肌内侧向上的纵行线上取切口，切开深筋膜时可以避开深筋膜深面的尺神经，然后在内侧肌间隔和肱三头肌内侧头表面之间很容易找出尺神经。内侧肌间隔和尺神经为白色，肱三头肌内侧头为红色，加上尺神经是直线下行进入尺神经沟，深层分离时很容易辨别出尺神经，误伤的概率很小。桡神经穿过内侧肌间隔后在肱三头肌长头的深面、内侧头的上缘和外侧头的高位起点下方行走，沿肱三头肌内侧头向上分离，不超过肱三头肌内侧头最高点，不会损伤桡神经。清理骨折端时始终在骨膜下分离，不会损伤行走在桡神经沟内的桡神经和肱三头肌内、外侧头之间的内侧头-肘肌支。

3肱骨中下段后内侧入路的显露范围

桡神经在穿入内侧肌间隔之前位于肱动静脉、尺神经的后方，穿过内侧肌间隔后在肱三头肌长头的深面、内侧头最高起点的上方和外侧头高位起点的下方行走，所以该入路的近端只能分离到桡神经穿出内侧肌间隔处，相当于肱骨近1/3与中1/3交界处，术前可以测量肱骨的长度，结合骨折端的位置，判断能否选用肱骨中下段后内侧入路。切口远端可稍向外侧弧形延长，在深筋膜下分离肱三头肌腱外侧缘，可同时显露肱骨内外髁，对骨折线位置较低的肱骨中下段骨折非常适用，而且可以在肱骨外髁和肱骨内髁同时上钢板固定，类似于双钢板内固定肱骨远端骨折的原理，骨折端固定更为坚强，骨折愈合率更高[7-11]。由于桡神经在肱骨中段的背侧面行走路径是从内上方斜向外下方，所以肱骨中下段后内侧入路比后方入路的显露范围要高。蒋常文和徐达传[12]报道采用标准臂后入路不移位桡神经可显露肱骨中下段13.9cm，相当于肱骨全长的47.6%。笔者通过成人标本解剖及临床手术中测量，采用肱骨中下段后内侧入路可显露肱骨中下段18cm长，相当于肱骨全长的66.7%，骨折复位钢板固定时近端可以多拧入2～3枚螺钉，对骨折的稳定相当有利。

4关于骨折固定的原则

肱骨中段基本似圆柱形，但前方和后外方为骨脊，欠平整，前内侧和后内侧面基本平整，中下1/3交界处以远为三棱柱形，分为后侧面、前内侧面和前外侧面。肱骨中段的后内侧面在中下1/3交界处呈弧形延续为肱骨下段的后侧面，所以肱骨中下段的张力侧为后侧面，骨折复位后将钢板安放在平整的肱骨中段后内侧面和远段后侧面，符合骨折固定的张力带原理。因肱骨中段的后内侧面在中下1/3交界处呈弧形延续为肱骨下段的后侧面，安放钢板时需将钢板适当塑形，使钢板更贴骨面，有利于骨折端坚强的内固定。

5肱骨中下段后内侧入路行骨折复位钢板内固定的优缺点

通过临床应用，笔者总结后内侧入路治疗肱骨中下段骨折的优点有：(1)尺神经和桡神经的行走路径都有明显的标志。尺神经穿内侧肌间隔后在肱三头肌内侧头表面直线下行进入尺神经沟，桡神经穿内侧肌间隔进入桡神经沟，位于肱三头肌内侧头上缘，很容易找到，神经损伤概率低；(2)肱骨骨折近端比后侧入路显露范围更多，约4cm，不用移位桡神经，在骨折近端完全可以拧入3枚以上的螺钉，骨折固定更为坚强；(3)切口远端可同时显露肱骨内外髁，对于骨折线位置较低的肱骨中下段骨折可以行双钢板坚强内固定，骨折愈合快；(4)术中钢板置于肱骨后侧面，不需要过多剥离前方骨膜，可以保护肱骨中下段前方的滋养血管，不会破坏肱骨的血液循环，有利于骨折愈合[7]；(5)患者侧卧位，患肢置于手术台肢体托架上，肘关节自然屈曲位，臂前后肌群力量均衡，有利于骨折复位，复位后相对稳定，容易安装钢板；(6)肱骨中下段的张力侧在后面，在后侧面上钢板，符合张力侧固定原侧；(7)该入路无较大的血管，不需要分离太多肌肉，术中、术后出血少；(8)切口位于后内侧，隐蔽美观，对于年轻人，尤其是女性患者，更容易接受。该入路的不足之处是要求手术者对尺神经和桡神经的走向非常熟悉，在显露出神经之前不能盲目地分离切割；肱骨中段骨折、肱骨髁间骨折患者以及合并有桡神经损伤的患者不适用肱骨中下段后内侧入路。

参考文献：

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[5] 赵瑛，鲍晓毅，尹志强，等.双钢板固定术治疗肱骨远端骨折74例分析[J].重庆医学,2014，43(1):42-43.

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[7] 亓玉彬，李强，于泽阳，等．后正中入路双接骨板治疗肱骨中下段粉碎性骨折[J]．实用骨科杂志，2013，19(10)：927-929．

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[10] 米雷，王剑龙．俯卧位双钢板内固定材料置入治疗肱骨中下段粉碎性骨折40例[J]．中国组织工程研究与临床康复，2008，12(4)：697-699．

[11] 王凯，覃松．肱骨远端骨折内固定选择及其生物力学分析[J]．国际骨科学杂志，2013，34(3)：182-184．

[12] 蒋常文，徐达传．臂后侧手术入路的应用解剖[J]．中国临床解剖学杂志，2000，18(4)：344-345．

(本文编辑： 郭卫)

Medial posterior approach for treating humeral shaft fracture

TANGJi-quan,XIAHua-rong,HANJian,PENGWei,GANGan-da,LUOPing

(Department of Trauma Microsurgery,No.181 Hospital of Chinese PLA,Focused Profession of Microsurgery of Guangzhou Military Region,Guilin541002,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach in treating humeral shaft fracture. MethodsTwenty patients were treated with open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach from Oct.2012 to Apr.2014,including 14 males and 6 females. Their age ranged from 16 to 45 years,with an average of 31 years. Four patients were injured on the left humeral side and 16 patients on the right humeral side. According to the fracture line classification,there were 2 cases of horizontal fracture,8 cases of spiral fracture,3 cases of oblique fracture,and 7 cases of comminuted fracture. Patients took elbow joint functional exercise under guidance of medical staff 3 days after operation. ResultsAll the twenty patients were followed up for 10-26 months,averaging 12 months. The fracture healing time ranged from 6 to 8 months,steel plates were removed 8-11 months after operation,without nerve and blood vessel injury. All the 20 patients achieved excellent elbow and shoulder function recovery. ConclusionThe open reduction and plate internal fixation via medial posterior approach for treating humeral shaft fracture has advantages of safe nerve exposure,easy fracture reduction,strong fixation,rapid fracture healing,hidden incision and early upper limb functional exercise. It is worth of wide application because of its good clinical effect.

【Key words】humeral fractures; radial nerve; internal fixation; approach

文章编号：1009-4237(2016)03-0143-03

通讯作者：甘干达，E-mail:ggda181@sina.com

【中图分类号】R 683.41

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.005

(收稿日期：2015-01-20)