老龄创伤性颅脑损伤患者的神经影像学特点及意义

雷　鹏,朱　迪，周　杰，王　钰，贺教江

730050 甘肃，兰州军区兰州总医院神经外科



·论著·

老龄创伤性颅脑损伤患者的神经影像学特点及意义

雷鹏,朱迪，周杰，王钰，贺教江

730050 甘肃，兰州军区兰州总医院神经外科

【摘要】目的探讨分析老龄创伤性颅脑损伤(TBIE)患者的神经影像学特征及意义。方法笔者回顾性研究2010年1月～2014年10月收治的94例TBIE患者临床资料，其中男性52例，女性42例；年龄60～90岁，平均72.3岁。重点结合老年患者神经生理学改变，对其神经影像学特征(主要为脑部CT结果)予以总结及分析。结果94例患者中头颅CT阳性者77例，包括颅内血肿、脑挫裂伤和脑梗死等。其中伤后2h CT即有明显变化者25例。还发现部分患者存在脑萎缩、陈旧性脑梗死等病变。结论CT是TBIE后首选影像学检查方法，具有便捷、快速和即刻帮助判定伤情的优点；TBIE患者早期即有颅内影像学改变，容易发生创伤性脑梗死；对于轻型TBIE，要动态进行头颅CT检查，必要时进行MRI检查。

【关键词】颅脑损伤; 神经影像; CT; 老年

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)的发生率约占全身创伤的第二位，但其致死率则居首位[1]。我国已进入老龄社会，老年人同样会遭受创伤，特别是发生了较为严重的TBI，其救治难度将大大提高。老年人因全身生理机能衰退、应激性差，遭遇TBI后并发症多且严重，总体预后较青壮年差[2]。因此，老年创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury in the elderly,TBIE)的救治已成为临床难点之一。本研究回顾性分析2010年1月～2014年10月收治的94例TBIE患者的临床资料，重点分析TBI后神经影像学变化特点及其临床意义，为改进临床TBIE的救治提供帮助。

临床资料

1一般资料

本组男性52例，女性42例；年龄60～90岁，平均72.3岁。道路交通伤45例，跌摔伤49例。入院时间1h～1d,平均17.2h。纳入标准：(1)患者有颅脑创伤史;(2)入院2h内即实施格拉斯哥昏迷评分(GCS)；(3)笔者医院为首诊医院且入院后即行头颅CT检查；(4)给予相应治疗并复查。部分患者得到随访。

2神经影像学检查

所有患者于急诊就诊后即行头颅CT检查，入院后根据患者伤情于6、24、72h及第5天给予动态头颅CT跟踪检查。使用机型为日本东芝Aquilion ONE动态容积CT。治疗和随访中一些患者还进行了MRI检查。

3患者救治

按照TBI救治原则和措施进行救治。有手术指征者及时实施手术[3]，主要手术方式为清除颅内血肿及严重脑挫灭毁损组织，或(和)去颅骨骨瓣减压。并给予生命体征监测和神经状态评估。重型TBIE者在神经重症监护室(NICU)进行观察。依据患者伤情及基础疾病情况，给予止血、脱水和对症处理，并积极处置基础疾病及合并伤，早期进行并发症的防治。

4临床资料分析

分析患者伤情及格拉斯哥昏迷评分(GCS)，对比研究患者神经影像学资料以及治疗后存活者1个月GCS和格拉斯哥预后评分(GOS)。

结果

本组部分病例为多发伤，但多数患者颅脑损伤为致死的主要原因，GCS评分<12分中部分患者存在不同程度脑水肿(表1)。重型TBIE者，如合并有其它较为严重的陈旧性脑损害时预后不佳。有14例发生程度不同的继发性脑梗死。其中25例患者在伤后1～2h即行头颅CT扫描并检出单纯或复合性颅脑损伤，包括急性硬膜下血肿、脑挫裂伤或(和)伴有对冲伤、脑内血肿以及单纯脑肿胀(表2、3)。此25例患者入院GCS均<6分，大多死亡或呈植物生存状态(表4)。

TBIE颅脑CT影像学检查结果主要显示伤后颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、继发性脑梗死以及弥漫性轴索损伤和颅骨骨折等，并可观察到脑水肿肿胀、脑室移位变形、中线移位以及环池闭塞等。另外，观察到64例患者伤前有不同程度的脑陈旧性病变，如脑萎缩、陈旧性脑出血形成的脑软化灶、腔隙性脑梗死、陈旧性基底节区脑梗死等，这为临床制定科学治疗方案提供了指导。典型病例见图1～4。

ab

图1患者男性，80岁。摔伤致重型TBI。头颅CT扫描：a.显示脑严重挫裂伤及脑水肿肿胀；b.可见外侧裂及脑池积血，显示创伤性蛛网膜下腔出血

图2患者女性，68岁。摔伤致重型TBI。头颅CT扫描显示右侧顶枕叶及丘脑部脑梗死，右侧额颞少量硬膜下血肿及左侧脑室后角积血

ab

图3患者女性，69岁。摔伤致颅脑损伤。a.创伤后形成硬膜下血肿；b.手术后有少量硬膜下积液

ab

图4患者男性，72岁。道路交通伤致颅脑损伤。a.创伤致硬膜外血肿，可见右侧脑室前角受压变形，并见有顶叶轻度挫伤；b.术后显示血肿已清除，脑室形态基本恢复正常，右顶脑挫裂伤好转

讨论

在创伤性损害中，TBI在全球范围内已成为主要的致残、致死性损害之一。其病理损害机制相当复杂，既有颅脑致伤瞬间物理机械力引起的颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折等直接损伤，也有脑损害因子的继发病理损害作用造成的脑炎性反应、脑水肿肿胀、神经细胞凋亡以及继发性炎性级联瀑布反应发生损害引起的脑功能障碍。我国已进入老龄社会，针对老年人群的TBI救治是一重要课题。入院后患者临床表现及头颅CT检查结果对制定处置方案、判定患者预后非常重要。

1及时进行头部CT检查

对TBI患者，如伤情许可，一般情况下应及早进行颅脑CT检查。目的在于了解颅脑损伤情况，以帮助制定处置方案。头颅CT因其快速、便捷和价廉，已成为国内乃至世界范围内诊断急性TBI的首选检查方法。通过头颅CT检查，重点需要明确：(1)有无颅内血肿及其部位、血肿量的大小，是单发血肿还是多部位血肿；(2)有无脑挫裂伤，是局限性还是弥漫性，确定严重程度；(3)脑室的大小及移位情况；(4)有无中线移位，其移位程度如何；(5)环池结构是否正常，如果受压闭塞，其程度如何；(6)有无颅骨骨折，是单纯线性骨折还是粉碎性凹陷性；(7)如为线性骨折，其骨折线是否累及颅底，有无骨折线通过脑膜中动脉压迹及静脉窦；(8)如果是颅骨凹陷性粉碎骨折，要明确其范围、深度以及脑膜及颅脑的损害情况。此外，也要观察头皮损伤及肿胀，有助于分析颅脑致伤机制。以上这些为急诊头颅CT检查的观察重点，通过现代高分辨率CT均可得到比较肯定的答案。如果患者伤情稳定，必要时亦可根据伤情进行MRI检查，会更加清晰和详细地了解到脑的损害情况和既往病损。如有条件，亦可行功能磁共振(fMRI)检查，可帮助了解脑白质束及相关神经功能区的损伤，明确损伤程度及范围。

2急诊头颅CT结果对临床的意义

急诊头颅CT检查不但可以明确颅脑损伤情况，在判定颅脑的损伤程度及评估患者预后方面也具有重要意义。(1)头颅CT显示颅脑损伤的类型及部位能在一定程度上帮助判定患者伤情及评估预后。Park等[4]研究发现颞叶血肿患者的预后要更差一些，究其原因大多为颞叶血肿对脑干和侧脑室的压迫及损害更为直接且严重，颞叶沟回疝可致患者死亡。Park等学者的研究适用多个年龄范围患者。本组患者资料研究结果与Park等人的结果基本一致。如颞叶部损伤严重，尤其是脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿患者预后总体较其他部位更差。此外，通过对TBIE中线显著偏移(>1.0cm)患者的分析发现，伤后短时即出现显著中线结构移位的患者死亡率明显增高。其理由在于老年人常常发生脑的生理性或病理性萎缩，其颅内代偿容积比年轻人大，如果发生中线明显偏移，说明颅腔内代偿容积已经耗尽，脑的损伤比较严重。Thomas等[5]在使用CT评价TBI患者预后的研究中亦有此结论。综上分析，CT成像除对患者的伤情做出即时诊断外，在对患者进行预后评估方面亦有重要意义。Rosenfeld等[6]的研究结果提示，对于GCS 3分、双侧瞳孔散大且CT提示颅内存在显著损害的患者，手术治疗意义不大。本组资料研究显示，TBIE如为弥漫性轴索损伤，因患者多伴有脑萎缩，高颅压综合征不甚显著，CT影像上仅可见脑室略变小；有时在损伤后可见生理性脑萎缩所致的薄层硬膜下积液，故而从神经影像学分析，患者无外科手术干预指征。但是，此类患者GCS评分大多较低且预后差。特别需要指出的是，本组患者的弥漫性轴索损伤并非患者的直接致死原因，而是因意识障碍、长期卧床发生肺部感染、水电解质失调、继发性炎性反应综合征以及诱发导致多系统器官功能不全等继发性病理损害，这些因素往往成为致死的主要原因。综上所述，除了通过神经影像了解伤情变化，越来越多的神经外科医师和学者在探索研究根据神经影像学对患者进行预后判断和治疗。很多神经外科中心已开始使用Marshall和Rotterdam CT评分进行病情评估及判断患者近远期预后[7]。笔者进行临床神经影像学分析结果，支持从首次神经影像学特征可以预判患者预后的观点。如图1所示一80岁男性患者，伤后1h头颅CT显示广泛严重挫裂伤、脑水肿肿胀及蛛网膜下腔出血。从CT检查结果评判患者预后不好。结果表明虽经积极科学治疗，但患者最终死亡。(2)特殊头颅CT结果与患者的预后。在研究本组TBIE患者神经影像学过程中，笔者还重点观察分析了脑的损伤损害进展，以及脑的多种不同损伤对患者预后的影响。其中25例患者于伤后1～2h即行头颅CT检查，9例可见明显脑挫裂伤、合并对冲性脑损伤，且快速发展成颅内血肿。脑挫裂伤周围水肿及蛛网膜下腔出血亦随伤情呈正相关关系发展。其中9例表现为单纯脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血以及脑水肿，7例硬膜下血肿，1例脑内血肿，3例单纯脑肿胀。这些患者于伤后12～24h复查头颅CT，大多显示脑的损伤呈现不稳定态，表现为脑挫伤区水肿加重、血肿量增大。如患者伴发有不同程度的颅底骨折、脑水肿、迟发血肿形成、蛛网膜下腔出血等，从临床结果证明患者预后不良。因为脑萎缩使老年人颅内形成的代偿空间较中青年大，在一定意义上能较多量承载颅内血肿。但因其脑灌注差、陈旧性脑梗死存在、脑白质病，以及生理性代偿机能减退等因素的影响，在遭受严重TBI后脑组织顺应性变得更差、生理调节机制减弱。因此，其神经功能损害程度较青年患者更加严重[8-9]。老年患者急性硬膜下血肿的占位效应有时不甚明显，但其脑组织肿胀较青壮年患者更为严重。除血肿外，伤侧脑沟脑回消失，侧脑室及环池受压常常为老年硬膜下血肿患者的突出表现。研究对象中GCS 3～5分患者罹患急性硬膜下血肿者，大多会在短期内形成严重的全脑肿胀，继而发生脑疝而死亡。老年患者颅脑损伤的另一特点是较易发生创伤性脑梗死，本组14例患者在动态头颅CT检查中发现程度不同的继发性梗死。分析原因可能由于脑组织机械移位、蛛网膜下腔出血所致的血管痉挛，以及既往存在脑血管病变导致。通过分析本组7例TBI所致硬膜外血肿，笔者发现与青壮年发生硬膜外血肿后患者出现昏迷、清醒、再昏迷不同，老年患者伤后多出现进行性的意识减退，很少出现“中间清醒期”特征。亚急性硬膜下血肿患者一般伤情不甚严重，伤后头颅CT有时仅见脑挫裂伤或呈现阴性结果，或呈硬膜下少量积液样表现。此类患者虽经临床处置，大多会于伤后2～4周因头痛、头晕、轻偏瘫等原因再次入院，经检查确定为硬膜下血肿。有些患者出现高颅压症状以及意识减退，经检查为慢性硬膜下血肿形成，或者合并急性出血。这在作者以往研究中已得到证实[10-11]。部分老年人因存在心血管系统的基础疾病长期服用抗凝药物，创伤后可因凝血功能障碍造成严重后果。英国的Chiquito-Lopez和Bannon[12]提出服用抗凝药物的TBIE者无论其伤情轻重，应当立即进行CT检查。因此对于老年患者的CT检查指征应适度放宽，避免贻误病情及治疗。

3仔细科学分析患者伤前脑的病损

通过头颅CT或MRI检查，除了解到脑的伤情外，还发现不少老年患者在伤前存在陈旧性脑梗死、动脉血管硬化、脑白质病，或者伤前有过脑出血造成的脑软化灶，由此说明患者存在着脑动脉硬化、有慢性脑供血不足和缺血低氧。这些不利因素在一定程度上会使这些患者成为创伤性脑梗死的易感人群，并影响患者的神经修复及功能恢复。因此，如有可能要对这些TBIE患者进行颈部和脑的血管检查，了解颈总动脉、颈内动脉和颅内血管有无狭窄、粥样斑块形成及梗塞，以帮助判定伤情和预后。可采用无创的磁共振血管成像(MRA)和CT血管成像(CTA)进行检查。如患者出院，也要定期进行神经影像学检查随访。

总而言之，现代神经影像学检查使得神经外科医师能够及时和较为准确地了解TBIE患者伤情，利于制定处置方案，帮助判定患者预后。关键是要动态观察并要结合临床征象阅读研究影像学资料，要预见性地判定伤情进展及预后，以采取科学积极有效的措施对患者进行治疗，以期降低死亡率和伤残率。

参考文献：

[1] 范士志，蒋耀光．现代创伤治疗学[M].北京：人民军医出版社,2009:214-228．

[2] Hukkelhoven CW，Steyerberg EW，Rampen AJ，et al．Patient age and outcome following severe traumatic brain injury：an analysis of 5600 patients[J].J Neurosurg，2003，99(4):666-673.

[3] 中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经外科杂志，2009,25(2):100-101.

[4] Park JE，Kim SH，Yoon SH，et al．Risk factors predicting unfavorable neurological outcome during the early period after traumatic brain injury[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,45(2):90-95．

[5] Thomas BW，Mejia VA，Maxwell RA，et al.Scheduled repeat CT scanning for traumatic brain injury remains important in assessing head injury progression[J].J Am Coll Surg,2010,210(5):824-832．

[6] Rosenfeld JV,Bell RS,Armonda R.Current concepts in penetrating and blast injury to the central nervous system[J].World J Surg，2015，39(6)：1352-1362.

[7] Mata-Mbemba D,Mugikura S,Nakagawa A,et al.Early CT findings to predict early death in patients with traumatic brain injury: Marshall and Rotterdam CT scoring systems compared in the major academic tertiary care hospital in northeastern Japan[J].Acad Radiol,2014,21(5):605-611.

[8] Onyszchuk G,He YY,Berman NE,et al.Detrimental effects of aging on outcome from traumatic brain injury: a behavioral,magnetic resonance imaging,and histological study in mice[J].J Neurotrauma,2008,25(2):153-171.

[9] Roe C, Skandsen T,Anke A,et al.Severe traumatic brain injury in Norway: impact of age on outcome[J].J Rehabil Med,2013,45(8):734-740.

[10] 雷鹏.不要忽视轻型颅脑损伤的诊断和治疗[J].创伤外科杂志,2013,15(4):289-291.

[11] 雷鹏，王钰，周杰，等.老年患者慢性硬膜下血肿的手术处理及神经康复治疗[J].创伤外科杂志，2002,4(2):68-70.

[12] Chiquito-Lopez P,Bannon O.Need for immediate computed tomography in older people with coagulopathy and minor brain injury[J].BMJ,2014,348:g1967.

(本文编辑： 黄利萍)

The characters and clinical significance of neuroimage of traumatic brain injury in the elderly

LEIPeng,ZHUDi,ZHOUJie,WANGYu,HEJiao-jiang

(Department of Neurosurgery,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command,Lanzhou730050,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the neuroimage characteristics and clinical significance of traumatic brain injury in the elderly (TBIE). MethodsData of 94 cases of TBIE was retrospectively analyzed,who were admitted into our hospital from Jan.2010 to Oct.2014. There were 52 males and 42 females,with an average age of 72.3(60-90)years. In combination with neurophysiological changes,the neuroimage characters were summarized and analyzed. ResultsOf the 94 cases,74 cases had positive results in CT images,including intracranial hematoma,contusion and brain laceration; 25 cases showed significant lesions in CT image within 2 hours of TBI. Some patients also had diseases such as cerebral atrophy and old brain infarction. ConclusionCT is the preferred imaging examination after TBI with features of high sensitivity, efficiency and affordable expense;it is possible for the TBIE patients to develop brain infarction if there are obvious changes in the head CT and the patients’ clinical situation worsen;it is necessary to do follow-up and perform head CT dynamically for the mild TBIE to observe the brain status,and perform MRI examination to define the changes of brain lesions.

【Key words】brain injury; neuroimages; CT; elderly

文章编号：1009-4237(2016)03-0138-05

【中图分类号】R 651.1

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.004

(收稿日期：2015-02-03； 修回日期： 2015-05-06)