早期修复Fanelli Ⅲ型膝关节后外侧复合体损伤15例临床体会

张　军，杨淮河，徐亚平，刘岳勇，潘华俊

330002 江西 南昌，解放军第九四医院骨科



·论著·

早期修复Fanelli Ⅲ型膝关节后外侧复合体损伤15例临床体会

张军，杨淮河，徐亚平，刘岳勇，潘华俊

330002 江西 南昌，解放军第九四医院骨科

【摘要】目的探讨Fanelli Ⅲ型膝关节后外侧复合体损伤早期修复的临床效果。方法笔者2012年1月～2013年12月收治急性Fanelli Ⅲ型膝关节后外侧复合体损伤15例，并通过早期手术治疗进行了修复，其中男性11例，女性4例，平均(21.2±5.3)岁(19～38岁)。致伤原因：道路交通伤7例，运动伤6例，高处坠落伤2例。左侧8例，右侧7例。记录手术时间、失血量、胫骨外旋角度、并发症发生情况，通过量表收集患者Lysholm膝关节功能评分进行患膝功能评价。结果平均手术时间(89±38)min(62～151min)，失血量(73±131)mL(62～162mL)，随访9～17个月，平均(11.5±3.6)个月，未出现感染、内固定失效、膝关节僵直、膝关节后外侧旋转不稳等并发症。胫骨外旋角度(与健侧对比)：减少0～5°(不含5°)者12例，减少5～10°(不含10°)者3例，术前15例均>10°。至最后一次随访，患者Lysholm评分均较术前明显提高(P<0.05)。结论膝关节后外侧复合体是膝关节稳定系统的重要组成部分，后外侧复合体损伤早期修复可获得满意的疗效。

【关键词】膝损伤； 膝关节后外侧复合体； 治疗

膝关节损伤是一种较常见的损伤，交通伤、运动伤等均可导致。以往对于未发生骨折、交叉韧带断裂的损伤往往采用石膏或支具外固定为主的非手术治疗，但随着运动医学理念的不断更新，学者们对膝关节损伤修复意识的加强[1]，膝关节后外侧复合体(posterolateral corner,PLC)作为膝关节后外侧重要的复合结构[2-4]，其损伤与修复逐渐被骨科医师所重视。2012年1月～2013年12月笔者收治急性Fanelli Ⅲ型膝关节后外侧复合体损伤15例并通过早期手术治疗进行了修复，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1一般资料

本组15例，其中男性11例，女性4例；年龄19～38岁，平均(21.2±5.3)岁。致伤原因：道路交通伤7例，运动伤6例，高处坠落伤2例。其中左侧8例，右侧7例；全部病例均常规行膝关节正侧位X线片、双下肢全长站立正位X线片(测定力线)、3D-CT重建和MRI检查。根据Fanelli分型[5]Ⅲ型，即屈膝30°外旋增加，3°以上内翻不稳。15例中，外侧副韧带断裂9例，外侧副韧带+腘腓韧带断裂5例，合并胫骨平台骨折+前交叉韧带断裂1例，全部病例患肢血运良好(对怀疑腘动脉损伤者行患肢CTA检查进行确诊)，受伤至手术时间(18±12)h(6～71h)。

2治疗方法

全麻成功后常规消毒铺单，在肌肉放松状态下，再次检查膝关节稳定性可见患膝外旋反屈试验阳性，反向轴移试验阳性，上下肢气囊止血带，取患膝外侧L形切口，显露膝关节后外侧复合体的组织结构，对于外侧副韧带股骨附着部撕脱采用带线铆钉进行缝合固定，对于体部实质部的损伤直接进行缝合；从腓骨小头撕脱者(外侧副韧带、腘腓韧带、股二头肌腱)予带线铆钉缝合固定；胫骨平台外侧缘撕脱骨折者(Segond骨折)，涉及到外侧关节囊连接部和股二头肌短头前束连接部，给予直接缝合修复；半月板后角冠状韧带和腘肌半月板束损伤进行直接缝合。腘肌腱断裂予直接缝合不予重建，各损伤修复完毕后常规冲洗并逐层缝合关闭切口，再行膝关节镜检查准确了解腘肌腱、腘肌半月板束、冠状韧带、外侧关节囊中1/3的情况。本组中胫骨平台骨折+前交叉韧带断裂者在膝关节镜辅助下行前交叉韧带人工LARS(ligament advanced reinforcement system)韧带重建，胫骨平台骨折移位不明显，术后辅助石膏托外固定。术毕，无菌敷料覆盖伤口，患肢弹力绷带加压包扎，不置引流。

3术后处理

术后常规换药，第1天嘱患者进行股四头肌等长收缩及踝关节泵练习同时口服利伐沙班抗凝至术后5周，术后第3天去除弹力绷带，嘱患者行直腿抬高、髌骨移动练习。术后1周在支具及双拐保护下于床边进行部分负重练习，术后3周进行被动屈膝锻炼至术后8周使患膝屈曲达到90°，期间避免膝关节外旋和过度内翻，术后12周达到120°并完全负重去除支具，术后1、3、6、12个月门诊随访。

4观察指标和统计学处理

记录手术时间、失血量、胫骨外旋角度、并发症发生情况，通过量表收集患者Lysholm膝关节功能评分进行患膝功能评价。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

平均手术时间(89±38)min(62～151min)，失血量(73±131)mL(62～162mL)，随访9～17个月，平均(11.5±3.6)个月，未出现感染、内固定失效、膝关节僵直、膝关节后外侧旋转不稳等并发症。胫骨外旋角度(与健侧对比)：减少0～5°(不含5°)者12例，减少5～10°(不含10°)者3例，术前15例均>10°；至最后一次随访，患者Lysholm评分均较术前明显提高(P<0.05)，见表1。

讨论

1膝关节后外侧复合体的意义

外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带、弓状韧带和腓肠豆腓侧韧带等组成了膝关节后外侧复合体(PLC)，其功能在于维持膝关节的后外侧稳定性[6]。为了更好地理解后外侧复合体的损伤，首先应该充分理解后外侧复合体解剖学和生物力学方面的特点。股二头肌短头在膝关节后外侧复合体有2处腱性附着、3处膜性附着，直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧，前头经过外侧副韧带内侧，止于胫骨近端外侧缘、Gerdy结节后侧。外侧副韧带起自股骨外上髁的近、后侧，止于腓骨头中点前侧的凹陷内，是防止膝关节内翻的首要结构。腘肌复合体是防止胫骨外旋的首要结构[7]，由腘肌股骨附着部、腘肌半月板肌腱束、腘腓韧带、腘肌外侧半月板腱膜束组成。腘肌腱附着于股骨外上髁前远侧，距外侧副韧带附着点约2cm[8]，在腘肌腱沟的前1/5。腘腓韧带起自腘肌肌肉肌腱交界处，分为前后两束，是防止胫骨外旋的静力稳定结构，发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整。外侧关节囊中1/3分为半月板股骨韧带和半月板胫骨韧带，是防止膝关节内翻的辅助结构，软组织损伤或撕脱骨折即为Segond损伤[9]。对于内翻不稳，需知道外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构，腘肌腱和其他PLC结构是防止内翻的辅助结构；外旋不稳可通过拨号试验(dial test)进行检查，即外旋增加>10°时即为胫骨外旋试验阳性。且已得到证实，切断后外侧复合体明显增加胫骨外旋和胫骨后移；PLC和腘肌复合体可以阻止胫骨过度外旋，PLC损伤后不会自然愈合[10]。

由于医师的年资、经验等限制，一线骨科医师往往重点关注胫骨平台、交叉韧带、半月板等重要、明显的结构损伤，而后外侧复合体的损伤在临床工作中却常常被忽视。此类损伤以往多采取非手术治疗，由于不涉及到患肢负重结构的损伤，加之国人较为被动的就医态度，往往“得过且过”；随着交通伤、运动伤的增多和现代运动医学理念的不断进步[11]，膝关节后外侧复合体的损伤与修复应该越来越得到骨科医师的重视。

2早期修复PLC的意义和体会

值得注意的是，PLC中腘肌腱的作用尤为重要[12]。离体试验测得外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱的疲劳断裂强度分别为287N、289N、695N，表明腘肌腱的疲劳断裂强度要明显高于其他两个结构。尽管腘肌腱在维持膝关节内翻旋转稳定方面具有重要作用，但相比未实施腘肌腱重建的患者，PLC重建中腘肌腱的解剖重建是否将会实现更好的临床效果，即在实施PLC解剖重建手术时，是否必须对腘肌腱进行重建目前仍有争议。在本研究中，笔者对于腘肌腱的断裂采用直接缝合的修复方式，未采用解剖重建的方式，随访发现全部病例未出现感染、内固定失效、膝关节僵直、膝关节后外侧旋转不稳等并发症。胫骨外旋角度术后得到了明显改善，患者Lysholm评分均较术前明显提高(P<0.05)，疗效满意。笔者认为，在实施PLC手术时，腘肌腱重建与否不会对膝关节的稳定性及临床效果造成显著影响。最近，Yoon等[13]实施了一项临床队列研究，对两者的临床效果进行比较，其回顾分析了32例PLC解剖重建患者的2年随访资料。其中17例实施了腘肌腱的解剖重建，另外15例患者未实施腘肌腱重建。比较两者的临床和影像学评估结果。考察指标包括术前及术后活动度、内翻不稳(外侧张力试验)、外侧张力位X线相的外侧关节间隙、后外侧旋转不稳(拨号试验)、Tegner 活动评分、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(IKDC) 校正评分，结果表明，腘肌腱重建组与非重建组患者外侧张力位X线相的外侧关节间隙不等在重建手术后均获改善，但其他任何指标比较均无显著性差异，两组患者均功能良好。这与本研究得到的结果相似。本组均为膝关节急性损伤，术前查体结合MRI检查均为Fanelli分型3型，即屈膝30°外旋增加，3°以上内翻不稳。经手术治疗和康复训练后，本组病例中，胫骨外旋角度(与健侧对比)：减少0～5°(不含5°)者12例，减少5～10°(不含10°)者3例，术前15例均>10°；至最后一次随访，患者Lysholm评分均较术前明显提高，取得了满意的疗效。

在后续的研究中，笔者在扩大样本量的同时将进行随机、前瞻、对照性的临床研究，将目前主流的重建方式纳入并进行对比，进一步观察膝关节后外侧复合体损伤修复方式的优缺点。

参考文献：

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[2] Sullivan JP,McCarthy M,Marx RG.Outcomes for surgical treatment of posterolateral instability of the knee[J].Sports Med Arthrosc,2015,23(1):55-59.

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[10] Duignan M,Jamal A.Injury to the posterolateral corner of the knee: emergency department assessment and management[J].Int Emerg Nurs,2015,23(2):105-108.

[11] 刘江锋.异体跟腱重建内侧副韧带陈旧性损伤的疗效观察[J].创伤外科杂志，2014,16(1)：67.

[12] Osti M,Tschann P,Künzel KH,et al.Posterolateral corner of the knee: microsurgical analysis of anatomy and morphometry[J].Orthopedics,2013,36(9):e1114-1120.

[13] Yoon KH,Lee JH,Bae DK,et al.Comparison of clinical results of anatomic posterolateral corner reconstruction for posterolateral rotatoryinstability of the knee with or without popliteal tendon reconstruction[J].Am J Sports Med, 2011,39(11):2421-2428.

(本文编辑： 黄小英)

Early repair of Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint: a clinical analysis of 15 cases

ZHANGJun,YANGHuai-he,XUYa-ping,LIUYue-yong,PANHua-jun

(Department of Orthopedics,No.94 Hospital of Chinese PLA,Nanchang330002,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical effect of early repair of Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint. MethodsFifteen patients with Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint were treated with surgery in our hospital between Jan.2012 and Dec.2013. There were 11 males and 4 females,with an average age of (21.2±5.3)years (range,19-38 years). The injury causes included traffic injury in 7 cases,sports injury in 6 cases and high falling injury in 2 cases. Eight cases were injured on the left side and 7 cases on the right side. The operation time,blood loss,tibial external rotation angle,complications and Lysholm knee joint function score of all cases were recorded. ResultsThe average operation time was (89±38) minutes (range,62-151 minutes) and the average blood loss was (73±131) mL (range,62-162 mL). All cases were followed up for (11.5± 3.6) months (range,9-17 months). No infection,internal fixation failure,knee joint rigidity,posterolateral rotation instability of the knee joint and other complications occurred. The reduced range of postoperative tibial rotation angle(compared with the contralateral leg) was 0-5 ° (excluding 5 °) in 12 cases,5-10 ° (excluding 10 °) in 3 cases,and 15 cases were all more than 10 ° preoperatively. At the final follow-up,Lysholm score obviously improved(P<0.05) compared with preoperative score. ConclusionThe posterolateral corner of the knee joint is an important part of the knee joint stability system. Early repair of posterolateral corner injury can obtain satisfactory curative effect.

【Key words】knee injury; posterolateral corner of the knee joint; treatment

文章编号：1009-4237(2016)03-0135-03

【中图分类号】R 687.2

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.003

(收稿日期：2015-06-27； 修回日期： 2015-09-07)