上臂内侧带蒂皮瓣在创伤后鼻缺损美容整形中的应用

张鲜英，刘　毅，王　刚

730050 甘肃，兰州军区兰州总医院全军烧伤整形外科中心



·论著·

上臂内侧带蒂皮瓣在创伤后鼻缺损美容整形中的应用

张鲜英，刘毅，王刚

730050 甘肃，兰州军区兰州总医院全军烧伤整形外科中心

【摘要】目的探讨上臂内侧皮管(瓣)带蒂移植在创伤后鼻缺损美容整形中的应用。方法2008年11月～2015年1月,笔者应用上臂内侧带蒂皮管(瓣)修复创伤后鼻缺损11例(男性9例，女性2例；年龄18～43岁)，其中一期皮管(瓣)成形同时转移修复8例，其余3例采用一期上臂形成皮管(瓣)、二期带蒂转移修复鼻缺损、三期皮管断蒂完成鼻再造。结果本组11例患者鼻部转移皮瓣血运良好，鼻腔通气功能良好。随访9例，1～3个月时颜色与周围皮肤相差较大，1年后颜色相近，两侧鼻孔对称，鼻外形良好，基本达到美容修复的目的。结论上臂内侧带蒂皮管(瓣)设计相对不受限制，提供的组织量多，成活率高，在患者不接受面部遗留新瘢痕的情况下，是一种较好的选择方法。

【关键词】鼻创伤； 缺损； 带蒂皮管(瓣)； 整形修复

鼻部位于面部中央，外形突出，易受创伤，鼻部多个解剖部位缺损畸形，修复难度较大。2008年11月～2015年1月，笔者收治因创伤导致的鼻部多个美学单元缺损并选择上臂皮管(瓣)修复11例，效果满意。

临床资料

1一般资料

本组共11例，男性9例，女性2例；年龄18～43岁。致伤原因：道路交通伤3例，刀伤5例，玻璃割伤1例，动物(人)咬伤2例。缺损主要位于：鼻翼、鼻尖、鼻背、鼻小柱、软三角等。11例均存在3个美学单元以上缺损。修复时机：创伤后4h～16年。缺损面积2.5cm×3.5cm～5.0cm×7.0cm。筛选病例：根据患者年龄、鼻部缺损面积及鼻部美容单元，充分评估后选择此方法。笔者选择缺损面积大(缺损创面直径>2cm)，鼻部美容单元≥3个，年龄<40岁，不接受面部新增瘢痕的患者。

2手术方法

麻醉均选择局部浸润麻醉，局麻药物为0.5%～0.75%利多卡因。上臂内侧皮瓣切口的选择：按皮瓣逆行设计原则，将上臂放于鼻部缺损区，选择患者最舒适皮瓣不被牵拉位置，采用试样方法，设计蒂部在远侧，根据鼻部缺损设计皮瓣，供瓣区直接缝合或移植皮片处理。此皮瓣无需切断、结扎上臂较大静脉。对于残存鼻部衬里充足者，可一期在上臂内侧形成逆行皮管(瓣)转移修复鼻部；对于鼻部瘢痕厚而广泛，无衬里或局部无法形成鼻衬里的患者，选择一期在上臂内侧预制皮管(瓣)，在皮瓣的真皮面植入全厚或中厚皮片，待皮片完全成活后2周行二期手术，二期手术中将鼻部瘢痕完全松解后，必要时切取第6、7或第8肋软骨雕刻后的鼻支架，放入瘢痕组织衬里与上臂皮瓣间。翻转瘢痕瓣与上臂内侧皮瓣瓦合形成绞链，将上臂预制皮管(瓣)的远端与鼻部相对应部位缝合。以石膏固定于合适的位置，以防皮瓣蒂部张力过大而影响皮瓣血供或皮瓣撕脱。鼻孔内放置外卷凡士林纱布的硅胶管，每天更换凡士林纱布，清洗硅胶管，清理鼻腔。皮瓣断蒂：皮瓣移植后2周开始进行皮瓣蒂部血运阻断夹持训练，为断蒂做准备。皮瓣蒂部夹持训练从10min/d、30min/d、1h/d至2h/d，无血运变化后常在皮瓣转移后3周断蒂。断蒂时根据鼻部的美学单元注意修整皮瓣与鼻部的移行区，防止形成线形瘢痕。

结果

本组11例鼻部转移皮瓣血运良好，鼻腔通气功能良好。随访9例，1～3个月时颜色与周围皮肤相差较大，1年后颜色相近，两侧鼻孔对称，鼻外形良好，基本达到美容修复的目的。

典型病例1：患者女性，25 岁，鼻部创伤后畸形16年后入院。检查：鼻尖、鼻背、部分鼻翼等多个解剖部位呈萎缩性瘢痕，鼻尖、鼻翼、鼻小柱、软三角等解剖单元缺如，双侧鼻孔不等大，形状不规则。入院后在局麻下分别于鼻尖、鼻翼残端外缘16mm、5mm做切口，剥离边缘瘢痕皮肤向缺损区翻转皮缘，形成鼻翼、鼻尖部衬里加深鼻前庭,测量缺损创面面积约5.0cm×4.0cm。同时于右上臂内侧设计约4.0cm×6.0cm逆行皮瓣，远端形成皮瓣修复创面，近端缝合成皮管，术后3周断蒂，对鼻小柱、鼻尖、鼻翼等美学单元进行修整。术后局部皮瓣显臃肿，术后3个月随访，可见鼻部上臂转移皮瓣颜色较周围差别较大，鼻孔小于正常侧，术后1年二次行局部修整术，再造的鼻部颜色基本接近周围肤色，效果良好(图1)。

典型病例2：患者男性，31岁，动物咬伤致鼻部缺损20h入院。入院专科情况：鼻尖、鼻小柱、鼻翼皮肤软组织缺损约3.0cm×2.0cm，双侧鼻翼软骨内侧脚外露，软骨未见明显缺损，但颜色呈灰色。患者入院后急诊在局部麻醉下行左上臂内侧皮管形成，远位转移术，术中左上臂设计逆行皮瓣约6.0cm×4.0cm，缝合成管状，皮管的远端形成皮瓣约3.5cm×2.5cm，与鼻部创面对位缝合，鼻孔放入硅胶管。3周后断蒂，修整鼻部。随访1个月，鼻部外形良好，但与周围皮肤颜色有差异(图2)。

图1a.术前正位;b.术前仰位;c.术前右侧位;d.术后3个月正位;e.术后3个月仰位;f.术后3个月右侧位;g.术后1年再次整形后正位;h.术后1年再次整形后仰位;i.术后1年再次整形后右侧位

图2a.术前正位;b.术前仰位;c.术前右侧位;d.术中清创后;e.术后3周断蒂前;f.术后拆线时正位;g.术后仰位;h.术后右侧位

讨论

鼻为立体结构，其外形轮廓较为精细,术前应明确缺损的组织量和缺损涉及的结构,制订切实可行的修复方法,在保证整复组织成活的基础上,重塑精细鼻外形[1]。鼻部创伤缺损畸形病例中，常合并两个以上美学单元。

鼻缺损后修复方法较多:如额部皮瓣，鼻唇沟皮瓣、远位皮管(瓣)、游离皮瓣等[2]，其中额部皮瓣最常用，是经典术式之一，额部皮瓣色泽匹配良好，组织致密而坚韧,血管丰富，用于鼻再造外形稳定，因而长时间以来用于全鼻再造术，但供区需行游离植皮修复，额部植皮后会遗留瘢痕[3],且术后皮瓣回缩影响远期疗效[4]。对于患者较难接受新增瘢痕，或额部无条件行鼻再造者，笔者选择上臂内侧皮管(瓣)法。上臂内侧皮管法由意大利医生Antonius Branca 首先提出进行全鼻再造术，也称为意大利法、上臂皮管法、Tagliacozzi法。后经Gaspare Tagliacozzi 及Gillies等在临床普及并形成一种鼻再造的主要方法[5-6]。

上臂内侧皮肤的血供主要由肱动脉、肱深动脉及腋动脉的内侧肌间隔发出的皮支提供，回流静脉主要为浅层的腋静脉及贵要静脉属支。皮穿支血管丰富，上臂皮下脂肪层较薄，修复鼻部创面缺损时，可提供充足的组织量。皮瓣供区不在缺损区附近，直接皮瓣转移可在急诊即时修复或预制皮管(瓣)延迟修复缺损，手术比较简便，成功率高，供区可直接拉拢缝合或植皮修复。此处皮肤柔软、细腻、弹性好，无毛发生长，与面部皮肤质地较为接近；另外，因为皮瓣蒂在远端，转移后与缺损区近于平行，不易被扭转和牵拉，更有利于血液循环和皮瓣成活。可避免新的瘢痕，符合整形外科的修复原则[7-9]。在短期内虽然移植的皮瓣颜色、质地与面部周围皮肤相比有差异，但随访后发现，在术后1年基本恢复与周围接近，容易被年轻患者所接受。上肢需制动3周是此种方法的不足。总之，上臂内侧带蒂皮管(瓣)修复鼻部软组织缺损为传统的治疗方法，适合修复鼻部缺损面积大，同时伴有多个美容单元缺损的患者，其设计相对不受限制，操作相对简单，提供的组织量多，皮管(瓣)成活率高，在患者不接受面部遗留新瘢痕的情况下，是一种较好的选择方法。

参考文献：

[1] 顾斌，李青峰，沈国雄，等．运用额部阶梯状皮瓣修复烧伤后鼻部畸形[J]．中华医学美学美容杂志，2007，13(3)：141-143．

[2] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社,1999:1045-1046.

[3] Zuker RM,Capek L,De Haas W.The expanded forehead scalping flap: a new method of total nasal reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,1996,98(1):155-159.

[4] 马继光,杨欣.预扩张额部皮瓣用于鼻再造及修复面部缺损[J].中华外科杂志,2002,38(3):194.

[5] Converse JM，Marquis JG.Reconstructive plastic surgery[M].Philadelphia WB.Saunders Company，1977:1040-1287.

[6] McCarthy,Joseph G.Plastic surgery general principles[M].Philadelphia WB. Saunders Company,1990:1924-2008.

[7] 马显杰，李杨，李威扬，等.扩张后前臂任意型皮瓣修复全鼻瘢痕畸形[J].中华医学美学美容杂志，2013，19(1)：5-7.

[8] 张浩，张晓东，庾东春，等.应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损[J].中华骨科外科杂志，2012,32(3)：260-264.

[9] Hwang K,Lee WJ,Jung CY.Cutaneous perforators of the upper arm and clinical applications[J].J Reconstr Microsurg,2010,21(7):463-469.

(本文编辑： 黄利萍)

Cosmetic repair of nasal defects with medial pedicle skin flap of the upper arm

ZHANGXian-ying,LIUYi,WANGGang

(Center of Burns and Plastic Surgery of PLA,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,Lanzhou730050,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the methods to repair traumatic defects on nose with medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm. MethodsEleven patients with nasal defects were repaired in our department from Nov.2008 to Jan.2015.To repair their defect,all patients were treated with medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm. Among them skin tubes(flap) were formed,transferred and repaired simultaneously in 8 patients;for the rest 3 patients,skin tubes(flap) of upper arms were formed in the first stage,nasal defect was transferred and repaired in the second stage,and noses were successfully reconstructed with pedicle division in the third stage. ResultsAll the 11 patients achieved good blood circulation in skin flaps and good ventilation in nasal cavity. The follow-up of 9 patients showed that during the first 3 months after the operation,the color of skin tube (flap) was obviously different from the surrounding skin,but gradually similar after 1 year. Besides,bilateral nostrils achieved symmetry with good appearance.The cosmetic repair was basically achieved. ConclusionThe design for medial pedicle skin tube (flap) of the upper arm is not restricted comparatively,but it significantly improves the tissue survival rate by supplying sufficient tissue.It might be a better alternative for those patients who prefer not to leave new scars on their faces.

【Key words】nose injury; defect; pedicle skin tube (flap); cosmetic repair

文章编号：1009-4237(2016)03-0132-03

【中图分类号】R 622; R 765.9

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.002

(收稿日期：2015-03-24； 修回日期： 2015-09-28)