三维导丝定位技术在超薄乳腺不可触及病变中的应用价值

陈　雯，于代友，刘秀梅

（河北省沧州市中西医结合医院影像中心，河北沧州061001）



三维导丝定位技术在超薄乳腺不可触及病变中的应用价值

陈雯，于代友，刘秀梅

（河北省沧州市中西医结合医院影像中心，河北沧州061001）

［摘要］目的：研究三维导丝定位技术在超薄乳腺不可触及病变中的应用价值。方法：收集16例乳腺临床触诊阴性病变行三维导丝定位过程中病变区压迫后腺体厚度≤20 mm的患者，进行乳腺X线引导下三维导丝定位后行外科切除活检，并与病理结果进行比较。结果：16例均成功定位，腺体厚度均≤20 mm，平均（16.63±3.07）mm，平均定位时间（17.13±8.18）min，病理良性12例（75.00%），其中腺病9例，纤维腺瘤1例，导管扩张1例，纤维腺瘤形成趋势1例；癌前病变3例（18.75%），病理全部为中至重度非典型增生；恶性1例（6.25%），病理为浸润性导管癌合并乳头佩吉特病。BI-RADS分类评估为BI-RADS 4a类15例、BI-RADS 4b类1例，恶性及癌前病变的总体阳性预测值为25.00%。结论：三维导丝定位技术对超薄乳腺不可触及病变的诊断有临床应用价值，操作简单，安全可靠，可提高超薄乳腺不可触及病变的检出率及诊断率。

［关键词］乳腺疾病；乳房X线摄影术；立体定位技术

目前，X线摄影仍是公认的检查乳腺病变最主要、最有效的手段［1］。近年来，随着数字化乳腺X线摄影筛查的飞速发展，越来越多的乳腺不可触及病变被检出［2］。临床不可触及乳腺病变中20%～30%为乳腺癌［3-4］。自1976年，瑞典首次使用乳腺X线立体影像扫描技术对乳腺定位检查，国外已普遍应用，但研究是基于欧美女性乳腺特征。亚洲女性乳房较小，压迫后超薄乳腺较多，此类乳腺常因没有定位所需的组织导致定位针穿透乳腺组织而造成导丝定位手术取消，又因不可触及病变，术中寻找位置困难，外科盲切可能造成较多乳腺组织的切除，甚至多达一个区段，术后乳腺外观改变，导致生活质量明显下降。目前，乳腺X线导丝定位技术在超薄乳腺中的应用未见报道。本文针对乳腺三维导丝定位技术在超薄乳腺可疑病变中的应用价值进行探讨及总结。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2009年6月至2011年12月临床触及阴性、X线检查发现异常病灶的女性患者16例，年龄35～66岁，平均（46.25±9.24）岁。其中乳房胀痛9例，乳头糜烂1例，无症状体检发现6例。压迫后腺体厚度均≤20 mm。1.2仪器与方法使用GE Senographe DS数字乳腺机及三维立体定位器（stereotaxy），BARD 16 G 107 mm双钩定位穿刺针。根据病灶位置，结合临床医师设计的手术切口，选择离皮肤最近、距离最短的进针点及患者能较长时间保持不动并舒适的体位。定位前根据常规片计算出体表大体位置，并用黑色记号笔标注。安装stereotaxy定位系统，先行校机，不少于3个校准点，将DS操作系统退回至Browser界面。选取病灶，患者取坐位，将确定好的进针点置于定位框中心并压迫固定乳房，因乳腺超薄、超小，缺乏导丝定位活检所需的足够组织，压迫时手动将靶点区域皮肤隆起，0°曝光，确定病灶在定位框内，±15°分别摄片，选择病变有明显标识的同一病灶点，stereotaxy自动计算调节三维坐标值（X、Y、Z）计算靶点的深度（图1a～1c）。穿刺前系统计算出靶的压迫区域平均Z值小于活检设备的指定最小可达值，AEC自动曝光系统不允许曝光时，需改为手动曝光系统，将针持通道置靶点处，行stereotaxy自动计算调节三维坐标值（X、Y、Z）计算靶点处局部深度Z值大于活检设备的指定最小可达值，穿刺可继续。穿刺部位皮肤和stereotaxy局部常规消毒，将定位针垂直刺向靶点，依据再次±15°摄片观察进针位置，因腺体厚度较薄，手动将皮肤隆起存在皮肤回弹的问题，根据针尖与病变的关系调整Z轴的负值稍微增加或不变，针鞘内的金属丝不向前推，直接缓慢退出针鞘，将双钩金属导丝留置乳房病灶处，解除压迫，敷贴包扎固定导丝、拍摄侧位片留证，定位成功（图1d～1f）。选择2幅表明导丝与病灶位置且附带尺寸标识的图片随患者一起送手术室，临床医师在定位金属丝的引导下切除病灶，标本送放射科摄片，确定病灶完整切除，标本行组织病理学检查。根据术中冰冻病理结果决定下一步手术方式。

2　结果

16例均一次性定位成功。定位采用头尾位（CC）6例、内外侧位（MLO）6例、侧位（ML）4例；平均曝光次数6次，平均检查时间（17.13±8.18）min；Z轴负值未调整14例，1例增加5 mm，1例增加1 mm。压迫后腺体厚度20 mm 2例，19 mm 4例，17 mm 2例，18 mm 2例，16 mm 2例，14 mm 1例，12 mm 1例，11 mm 2例；平均乳房压迫厚度（16.63±3.07）mm。均无并发症发生。

单纯微钙化15例，肿物伴钙化1例。病理良性12例（75.00%），包括腺病9例，纤维腺瘤1例，导管扩张1例，纤维腺瘤形成趋势1例；癌前病变3例（18.75%），病理为中至重度非典型增生；恶性1例（6.25%），病理为浸润性导管癌合并乳头佩吉特病。BI-RADS分类评估为BI-RADS 4a类15例、BI-RADS 4b类1例，恶性及癌前病变的总体阳性预测值为25.00%（4/16）。乳腺X线征象与病理对照见表1。

表1　乳腺X线征象与病理对照　例

3　讨论

3.1乳腺三维导丝定位对超薄乳腺不可触及病变的意义近年来，我国乳腺癌发病率逐年上升，且有年轻化趋势。随着乳腺X线筛查的普及，越来越多的乳腺不可触及病变被发现。乳腺三维导丝定位的应用，提高了早期乳腺癌的诊断准确率［5-6］，是目前不可或缺的检查手段。此方法起源于瑞典，相关研究是针对欧美女性乳腺腺体进行的，由于亚洲女性乳房较欧美女性薄、小，腺体相对致密，没有足够多的腺体组织而被列为乳腺三维导丝定位禁忌证，术前对病变不能精确定位，外科盲切导致组织切除量增多，切除范围变大，加之乳腺腺体本身薄小，术后易导致畸形。有研究［7-8］认为乳房过小，压迫固定后，其厚度可能会小于穿刺针切除长度，使活检不能进行。本研究对超薄超小病灶术前定位时手动将局部皮肤隆起，并通过部分调整Z轴的方式解决皮肤回弹的问题，穿刺后不将针鞘内导丝向前推，而直接撤出进行定位，本组16例均一次性定位成功。此方法解决了部分超薄超小乳腺不可触及病变的定位问题，避免了因盲切范围较大导致的乳腺外观改变，提高了乳腺微小病灶切除的准确性，避免了漏切及误切，进一步证明了乳腺X线三维导丝定位技术是诊断乳腺不可触及病变的金标准［9］。

3.2乳腺三维导丝定位应用于超薄乳腺的技术要点①常规摄片定位时，应同时计算出体表的大概位置，并用黑色记号笔标注范围。②定位框压迫穿刺区域时手动将皮肤局部隆起，增加局部腺体厚度。③定位针置入时根据皮肤回弹问题适时调整Z轴穿刺深度，不将导丝向前推进释放，而直接撤出。④与外科医师及时沟通，嘱其根据导丝寻找病变，不要扩大切除范围。⑤切除病变后，标本送回放射科摄片确认目标病变是否切除完全，对一些较为广泛的病灶（如区域性分布钙化及较大范围的结构扭曲）切除不完全时应与外科医师及时沟通，告知需切除位置的指向［10］。笔者对标本的定位为根据乳腺方位用缝线的方法表示标本方位，具体如下：1根线，乳头侧；2根线，远离乳头侧；3根线，内侧；4根线，外侧（图1g）。⑥靠近乳头、乳晕区的病变因乳腺本身已超薄且小，选择定位手术需慎重。

3.3乳腺三维导丝定位对癌前病变的应用价值有研究［11］显示，正常终末导管-小叶单位的干细胞增生，发展为非典型性增生，进一步可发展为原位癌，不典型导管增生可作为导管侵袭性乳腺癌的后继前驱病变。因肿块活检患者中，非典型性增生仅占2% ～4%，而因钙化活检患者中，非典型性增生占12%～17%，由此可见，乳腺钙化是诊断早期乳腺癌最有价值的表现［12］。X线三维导丝定位技术是乳腺微钙化病灶定位定性诊断的有效方法［13］，对乳腺癌前病变诊断有较大的临床应用价值，尤其对簇状钙化、结构扭曲变化的微小病灶更有突出优势［14］，有助于提高癌前病变的诊断准确率和切除率［15］。

总之，乳腺X线引导下三维导丝定位技术应用于亚洲女性超薄超小乳腺不可触及病变中，可准确定位病灶，减少乳腺组织切除量，避免了乳腺外观的畸形，不影响美观，有利于妇女的身心健康，且并发症少，提高了诊断的准确性，有助于乳腺癌的早期发现和早期诊断，在保乳治疗中起到了不可替代的作用，值得在临床推广应用［16-17］。

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图1　女，42岁，临床触诊阴性，浸润性导管癌合并乳头佩吉特病　图1　a根据病变至皮肤的最短距离确定定位路径，将病变区域置于ROI内，穿刺采用外内侧位，- 59°，压迫后腺体厚度为19 mm 图1　b 15°摄片确定病变三维定位位置　图1　c - 15°摄片确定病变三维定位位置　图1　d将穿刺针置入病变区域内　图1　e释放导丝，摄片观察导丝释放情况　图1　f拔出穿刺针，摄片观察导丝与病变的关系　图1　g左乳术前导丝定位片及带有定位针的标本X线片。1根线，乳头侧；2根线，远离乳头侧；3根线，内侧；4根线，外侧

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收稿日期（2015-04-01）

［通信作者］于代友，E-mail：：yudaiyou@sina.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.031