早期强直性脊柱炎骶髂关节改变的MRI表现分析

周建国，许开喜，胡方云，赵争敏

（南京中医药大学附属连云港市中医院①放射科，②风湿科，江苏连云港222004）



早期强直性脊柱炎骶髂关节改变的MRI表现分析

周建国1，许开喜1，胡方云1，赵争敏2

（南京中医药大学附属连云港市中医院①放射科，②风湿科，江苏连云港222004）

［摘要］目的：探讨MRI对强直性脊柱炎早期骶髂关节表现的诊断价值。方法：选择临床证实的30例早期强直性脊柱炎患者作为研究对象，分析强直性脊柱炎早期骶髂关节改变的MRI表现。结果：本组30例，骶髂关节均出现不同程度软骨下骨质水肿，其中双侧24例（80%）、单侧6例（20%），软骨信号不均匀、边缘毛糙26例（86.7%），滑膜增厚、滑膜囊积液及附着点炎14例（46.7%）。结论：MRI可显示强直性脊柱炎骶髂关节早期病理改变，宜作为强直性脊柱炎早期诊断筛选的首选方法。

［关键词］脊柱炎，强直性；诊断；磁共振成像

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是最常见的血清阴性脊柱关节病。病变多先发生于骶髂关节，并渐进性累及脊柱甚至四肢关节。发病年龄较轻，早期临床症状不典型，容易漏诊误诊。目前尚缺乏高效的治疗措施，最终往往导致不可逆转的脊柱强直，致畸致残率高，严重影响患者生活质量［1-3］。现结合我院30例早期AS患者的骶髂关节MRI表现，探讨MRI在其诊断中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2014年1月至2015年6月经风湿科确诊的早期（活动期）AS患者30例，其中男23例，女7例；年龄14～36岁，平均23岁。家族史6例，以夜间腰背部疼痛及晨僵就诊24例，活动后缓解20例，外周关节不适13例，疲乏无力8例，眼葡萄膜炎5例，溃疡性结肠炎4例；病程2～14个月，平均6个月。实验室检查：抗“O”和类风湿因子均为阴性，HLA-B27阳性28例（93.3%），C反应蛋白升高24例（80.0%），血沉加快23例（76.7%）。1.2仪器与方法选用GE 750 3.0 T MRI成像仪，体部表面线圈行骶髂关节MRI常规检查。扫描序列：FRFSE横断位脂肪抑制T2WI，FSE横断面T1WI，横断位DWI（b＝500 s/mm2），斜冠位脂肪抑制T2WI，斜冠状位回波回复梯度回波成像（MERGE）。矩阵380×380，层厚4 mm，层距1 mm，FOV 280 mm ×280 mm。

1.3AS的临床诊断标准应用2009年国际强直性脊柱炎评估工作组推荐使用的中轴型脊柱关节炎（SPA）诊断标准：起病年龄＜45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SPA特征；②HLA-B27阳性加上2个下述的其他SPA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SPA相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影像学改变。

SPA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病或溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应良好；⑨SPA家族史；⑩HLA-B27阳性和CRP升高。

1.4骶髂关节分级标准骶髂关节放射学分级参考以下标准［4］：0级，骶髂关节正常无病变；Ⅰ级，有可疑的异常现象；Ⅱ级，出现骨质局限性硬化和侵蚀，但关节间隙并无大的异常改变；Ⅲ级，异常更加明显，除了出现侵蚀、硬化外，关节间隙已变窄，或存在部分强直；Ⅳ级，存在严重异常，关节出现骨性强直。0～Ⅱ级为早期，Ⅲ～Ⅳ级为中晚期。

2　结果

本组30例骶髂关节MRI表现为Ⅰ级13例，Ⅱ级17例。MRI提示骶髂关节均出现不同程度软骨下骨质水肿，其中双侧24例（80%），单侧6例（20%），表现为局限性或弥漫性片状长T1长T2信号，DWI呈高信号。软骨信号及形态异常26例（86.7%），多表现为信号不均匀，软骨边缘毛糙、不规则，软骨表面侵蚀，部分血管翳形成。滑膜增厚，滑膜囊积液及附着点炎14例（46.7%），在脂肪抑制T2WI呈高信号。

3　讨论

3.1AS的解剖病理基础骶髂关节关节面向前外倾斜，为C形关节面，前下2/3为滑膜关节，后上1/3为韧带部，滑膜关节表面被覆关节软骨，骶骨侧为透明软骨，髂骨侧由纤维软骨和透明软骨组成，纤维软骨是免疫应答攻击的主要部位，因此骶髂关节炎常最先表现在髂骨关节面下，包括骶髂关节滑膜细胞的增生、炎性细胞的浸润、血管翳形成、软骨表面侵蚀。AS侵犯部位的顺序首先是滑膜，其次是骨髓，而后是软骨，晚期出现关节囊的纤维化、韧带的钙化及关节骨性强直。Francois等［5］通过AS骶髂关节活检及尸检发现，早期骶髂关节炎病理改变以滑膜炎及关节旁骨髓炎为主。

3.2MRI在AS早期诊断中的应用价值MRI在诊断骶髂关节是否存在炎性病变方面明显优于常规X线平片及CT，特别是对早期AS骨髓水肿及关节软骨病变的显示［6-9］。MRI具有多参数、多方位、软组织分辨力高且无电离辐射等优点，是目前诊断骶髂关节炎最敏感的检查手段［6］。早期骶髂关节炎常表现为软骨下骨炎或骨髓水肿，软骨异常，滑膜炎、滑囊炎及附软着点炎表现。上述表现基本包括AS骶髂关节早期影像改变。笔者认为观察上述表现发生的时间顺序意义不大，早期表现常不典型，重点应把影像改变与临床表现、体征及生化检查相结合。

骶髂关节骨质水肿是AS早期诊断的重要MRI征象，关节旁骨髓炎为疾病早期的主要特点［10-11］，软骨下骨炎是活动性炎症的必要条件［12］，本组中骨质水肿的显示率为100%，双侧达80%（24/30）。相对于其他2个方面表现，骨质水肿显示率最高，有时为早期唯一表现，多见于髂骨侧纤维软骨关节面下。采用横断面T1WI FSE及化学饱和抑制脂肪T2WI，能够准确显示软骨下骨质水肿，表现为局限性或弥漫性片状长T1长T2信号，骨髓腔或关节周围炎性渗出在DWI上显示亦较敏感，呈高信号［13-15］。诊断骶髂关节炎要求每个MRI层面上有2处骨髓水肿病变，如果仅出现1处提示活动性炎症的骨髓水肿信号，则要求至少连续2个层面出现。骨质水肿能够在治疗后较短时间（3～6个月）内消散吸收［16］，我们亦认为骨质水肿与病变活动性相关，水肿范围越大，其临床症状、体征及生化学检查（包括HLA-B27、血沉及C反应蛋白）的阳性率越高。

AS骶髂关节软骨异常在MRI表现为3层结构不同程度破坏，出现较晚，T1WI常显示正常软骨边缘局部模糊、不规则增粗、扭曲，T2WI示软骨信号不均匀增高，软骨表面侵蚀甚至血管翳形成［17］。本研究应用MERGE能够较FSE及SE序列更为清晰显示关节软骨3层结构异常信号及结构改变。值得注意的是，斜冠状位背侧层面的软骨显示凹凸不平，应与骨质破坏相鉴别，正常其关节增宽处为脂肪结构且与背侧韧带间脂肪相续。

骶髂关节滑膜囊亦可见少量积液，表现在T2WI或压脂序列为高信号，滑膜增厚，在骶髂关节肌腱、韧带及关节囊的骨附着部可出现炎性水肿改变，附着点高信号可延伸至骨髓及软组织；本组因未行增强扫描，故显示率不高。滑膜炎性改变明显时往往临床症状较重，其他如骨质脂肪堆积，在T1WI上信号增高。

值得提出的是，AS早期骶髂关节炎MRI表现需要与下列疾病鉴别：①类风湿性关节炎，女性多见，一般多累及外周小关节，骶髂关节类风湿性关节炎通常较晚发生，常伴有明显的骨质疏松，MRI多表现为关节面下小囊状骨质破坏，软组织肿胀。②致密性骶髂关节炎，多见于中青年女性，以经产妇居多，MRI显示髂骨侧中下1/3有均匀低信号骨质硬化，边界较清楚，关节软骨无明显破坏，间隙无狭窄，骨质无水肿表现。③骶髂关节结核，多为单侧发生，常伴有全身症状，HLA-B27阴性，影像学常表现为骨质破坏、有时可见片状死骨，多伴有周围软组织脓肿。

高场MRI图像分辨力高，扫描时间更短，选择合理的检查序列及方法，能够早期显示骨质、软骨、滑膜、滑囊及附着点等改变，尽可能在关节软骨发生形态学改变前发现病变。AS早期改变的重要征象是软骨下骨质水肿，MRI发现最早，且阳性率最高。但并不是所有的骶髂关节炎患者都将最终发展为AS，仍需结合临床症状、体征及相应的实验室、病理组织学检查甚至实验性治疗，以提高AS的早期诊断率。

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图1　男，15岁，腰骶部酸痛不适3个月余，诊断为早期强直性脊柱炎（AS）（放射学Ⅰ级）图1　a～1d分别为斜冠位脂肪抑制T2WI、斜冠状位回波回复梯度回波成像、横断位T1WI、横断位DWI（b＝500 s/mm2），提示双侧骶髂关节软骨下骨质呈弥漫性片状长T1长T2信号，DWI呈稍高信号。软骨信号不均匀，软骨边缘欠规则　图2　男，21岁，腰部酸痛、僵硬感4个月余，诊断为早期AS（放射学Ⅱ级）图2　a～2d分别为斜冠位脂肪抑制T2WI，斜冠状位回波回复梯度回波成像、横断面T1WI、横断位DWI（b＝500 s/mm2），提示双侧骶髂关节软骨下骨质呈弥漫性片状长T1长T2信号，以右侧为著，DWI呈高信号。软骨3层结构不同程度破坏，信号不均匀，局部毛糙、不规则，软骨线不规则增粗、扭曲，左侧血管翳的形成

收稿日期（2015-06-30）

［通信作者］周建国，E-mail：13645132158@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.022