手关节MRI在早期类风湿关节炎中的临床应用

杜国忠，丁　弘

（江苏省扬中市人民医院①影像科，②风湿科，江苏扬中212200）



手关节MRI在早期类风湿关节炎中的临床应用

杜国忠1，丁弘2

（江苏省扬中市人民医院①影像科，②风湿科，江苏扬中212200）

［摘要］目的：探讨早期类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）手关节MRI表现及其临床价值。方法：回顾性分析40例经临床诊断早期RA的手关节MRI资料，分析主要MRI征象。结果：40例中，腕关节受累18例，掌指关节10例，近节指间关节12例。所有受累关节有不同程度的滑膜炎和血管翳形成，表现为T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，压脂T2WI呈高信号，病变范围显示更清晰。骨髓水肿28例，表现为骨质斑片状T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，压脂T2WI呈高信号，界限不清。软骨及骨侵蚀20例，软骨侵蚀表现为毛糙或变薄，T1WI呈稍低信号和压脂T2WI上呈稍低和稍高信号，骨侵蚀表现为关节面边缘不规则小的缺损，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，压脂T2WI呈高信号，边界清晰。肌腱受累8例，表现为腱鞘积液和腱鞘滑膜增厚，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号。5例增强扫描增厚滑膜和血管翳明显强化。10例早期RA治疗后复查，8例滑膜炎、骨髓水肿不同程度缓解，2例骨质侵蚀无明显改善。结论：早期RA手关节MRI各序列上的信号特点具有一定特征性。MRI检查成为RA早期诊断、监测进展及治疗后疗效评估的重要方法。

［关键词］关节炎，类风湿；手关节；磁共振成像

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因尚未完全明确，以累及周围关节为主的多系统、自身免疫性疾病。现普遍认为滑膜增殖是最早期阶段，然后血管翳形成、软骨破坏、软骨下骨侵蚀，最后纤维性强直与骨性强直。双手关节最常累及，也是发病最早的部位，早期准确诊疗能延缓或阻断病变进一步发展，有效降低致残率［1］。本文回顾性分析40例经临床诊断的早期RA手关节MRI资料，探讨早期RA的可靠征象，为临床正确诊断及早期治疗提供重要的依据。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年10月至2015年2月我院确诊出现症状1年内的早期RA患者40例，男14例，女26例；年龄28～78岁，平均52岁。临床主要表现为关节疼痛、肿胀和晨僵。RA早期诊断标准符合2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟制定新的RA分类诊断标准（ACR/EULAR 2010标准）［2］。

1.2仪器与方法40例均行MRI平扫，其中5例行增强扫描。采用GE 1.5 HDxt超导型MRI扫描仪，扫描序列：冠状面T2WI压脂序列，横断面及冠状面T1WI、T2WI序列，压脂增强T1WI序列。扫描参数：压脂T2WI（TR 3600ms，TE 27ms）；FSE T2WI（TR 3600ms，TE 81 ms）；SE T1WI（TR 500 ms，TE 22 ms）。层厚3 mm，层距0.3 mm。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量。扫描范围包括腕关节至近节指间关节。

1.3影像分析MRI资料均由2名高年资医师双盲法阅片分析，观察部位：腕关节（腕骨间关节、腕掌关节、尺腕关节、桡腕关节及桡尺远侧关节）、掌指关节、近节指间关节；观察内容：滑膜炎、骨髓水肿、软骨破坏、软骨下骨侵蚀、腱鞘炎。确定病变形态、范围、边界、信号特点。意见不一致时，讨论达成一致意见。

2　结果

2.1MRI表现40例早期RA腕关节受累18例，掌指关节10例，近节指间关节12例。所有受累关节滑膜弥漫性增厚，表现为T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，压脂T2WI呈高信号，病变范围显示更清晰（图1）。骨髓水肿28例（70%），表现为骨质斑片状T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，压脂T2WI呈高信号，界限不清（图2）。软骨及骨侵蚀20例（50%），表现为关节软骨层次模糊，软骨表面毛糙、局部变薄、出现范围大小不一的缺损区，T1WI呈稍低信号，压脂T2WI呈稍低或稍高信号（图3），10例三角纤维软骨信号异常，骨侵蚀在T1WI上为低信号，在T2WI上为稍高信号，压脂T2WI呈高信号，边界清晰（图4），最常见部位为月骨、三角骨和头状骨。肌腱受累8例（20%），表现为增厚滑膜与其界限不清，T1WI呈稍低信号，T2WI高信号（图5），其中屈、伸肌腱鞘炎各4例。5例增强扫描增厚滑膜和血管翳明显强化。

2.2其他影像检查结果8例早期RA行腕关节超声检查，其中5例阳性。18例行X线检查，其中6例阳性。

2.3治疗后随访10例早期RA治疗后复查，8例滑膜炎、骨髓水肿不同程度缓解，2例骨质侵蚀无明显改善。

3　讨论

3.1早期RA的影像检查方法RA是一种系统性自身免疫性疾病，可侵犯多个关节，以手腕小关节累及最早。一般认为，出现症状1年内为早期RA，也有研究者［3］认为X线未发现骨质破坏时期的RA即为早期RA。目前临床诊断RA的标准为ACR/EULAR 2010标准，新诊断标准以受累关节个数为基准，滑膜炎需经影像检查如MRI、超声证实，且排除其他疾病所致关节炎。X线检查敏感性较低，对筛查早期RA及诊断意义不大［4］，仅适合中晚期病变的观察和随访。本组18例行X线检查，6例阳性。超声对RA的评估优于X线，可见滑膜表面不光滑，增生肥厚并呈绒毛状突向关节腔，彩色多普勒及能量多普勒超声可发现滑膜炎处增生的血管翳［5］。此外，还可见关节腔内积液呈液性暗区。但超声检查无法探查骨皮质以下组织，对骨髓水肿无诊断价值，对少量关节积液显示不敏感。本组8例行关节超声检查，其中5例阳性。MRI具有多序列、多方位、高软组织分辨力及空间分辨力成像的特点，在显示早期RA滑膜炎症、骨髓水肿、软骨和骨侵蚀破坏、腱鞘炎等方面具有明显优势，逐渐成为诊断RA影像学检查的金标准［6］。

3.2早期RA的MRI诊断①滑膜炎最早可在发病后1周出现，常伴发关节腔积液，是RA最早期的改变。正常情况下滑膜厚度＜2 mm，在MRI上不能显示。MRI所示滑膜改变常早于临床表现。滑膜炎时滑膜内膜层增生，内膜下层炎细胞浸润，含水量增加，压脂T2WI能清楚显示炎性病变范围，增强扫描滑膜炎快速明显强化，因此对滑膜炎的显示平扫不如增强扫描效果好。本组5例增强扫描清晰显示增厚滑膜和血管翳。②RA患者早期常出现骨髓水肿［7］。骨髓水肿在压脂T2WI上显示清晰，呈磨玻璃样稍高信号影，边界模糊不清，常位于近侧关节面下。本组40例中，骨髓水肿28例（70%），表明骨髓水肿是早期RA最常见征象。骨髓水肿缺乏特异性，如创伤、肿瘤、血管性病变、各种炎性病变均可出现，应结合RA其他征象综合分析。目前研究［8］表明，骨髓水肿治疗后可以逆转，骨髓水肿与随后发生的骨侵蚀性破坏有密切关系。笔者认为，骨髓水肿是骨质破坏的前期表现，应提示临床积极治疗。③腱鞘炎是早期RA常见表现之一，其病理特征与滑膜炎相似，表现为腱鞘积液和腱鞘增厚。早期RA更易累及背侧伸肌的腱鞘滑膜尤其是尺侧伸腕肌腱［9］，笔者发现指屈肌腱在早期RA中亦常受累，压脂T2WI上信号增高，界限不清。④典型RA骨侵蚀是指关节边缘的虫蚀样破坏，常始于无关节软骨覆盖的裸区，病理学改变为骨髓炎性浸润。T1WI表现正常皮质的低信号与骨髓的高信号缺失，T2WI早期表现为斑片状高信号影，边缘模糊，与骨髓水肿较难鉴别，后期表现为圆形、类圆形破坏区，边缘清晰，增强扫描骨侵蚀病灶如有炎性血管翳组织可出现强化。本组最常见的部位是月骨、三角骨和头状骨。MRI对骨侵蚀破坏的显示比X线更早期、更敏感［10］。本组骨侵蚀改变虽不如骨髓水肿多见，但可作为RA与其他关节疾病鉴别的特征之一［11］。⑤血管翳侵犯软骨是导致软骨破坏的直接原因［12］，MRI可通过观察软骨形态、厚度判断软骨损伤。表现为关节软骨层次模糊，软骨表面毛糙、局部变薄、出现小囊状缺损区及关节间隙狭窄，T1WI上骨皮质为低信号、骨髓为高信号，关节软骨易于分辨，压脂T2WI可显示软骨信号减低，有时可显示点状、条状高信号影向骨质内移行。笔者认为这是血管翳侵蚀软骨后逐渐向骨质内侵犯，一般软骨破坏较骨质破坏早。本组10例三角纤维软骨信号异常，提示三角纤维软骨是早期RA易受损伤的部位。

3.3MRI对RA疗效评估及预后判断的价值MRI能显示那些不引起明显症状的征象，较早发现RA在影像学上的变化，指导临床进行治疗，阻止病情进展。MRI能较敏感地发现滑膜血管翳强化、骨髓水肿和关节积液，这些是判断RA活动性的主要征象［13］。本组10例治疗后复查，8例滑膜炎及骨髓水肿不同程度缓解，2例骨质侵蚀无明显改善。

总之，MRI对RA早期诊断、疗效判定及监测价值已越来越被临床医师所认识和重视，临床怀疑早期RA患者应行双手关节MRI检查。

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图1　女，57岁，类风湿关节炎。冠状位压脂T2WI示第2近节指间关节滑膜弥漫增厚呈高信号，增厚滑膜侵蚀尺侧腕伸肌腱、信号增高，边界模糊　图2　女，60岁，类风湿关节炎。冠状位压脂T2WI示舟状骨、三角骨、头状骨、钩骨骨髓水肿，呈高信号，边界欠清晰（白箭）　图3　女，62岁，类风湿关节炎。冠状位压脂T2WI示桡腕关节软骨受侵蚀变薄，信号减低，边界不清（白箭）。三角纤维软骨信号增高。腕关节积液（黑箭）图4　男，62岁，类风湿关节炎。冠状位SE T1WI示月骨类圆形骨质破坏，呈低信号，边缘清晰（白箭），桡骨远端边缘虫蚀样破坏　图5　女，50岁，类风湿关节炎。横断面T2WI示第2、3、5指屈肌腱腱鞘炎，腱鞘少量积液呈高信号，增厚滑膜与其界限不清（白箭）

收稿日期（2015-04-30）

［通信作者］杜国忠，E-mail：13815183520@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.026