腹腔镜下广泛性子宫切除术和经腹广泛性子宫切除术治疗早期子宫颈癌的临床研究

莫轶晖 杨丽丽

【摘要】目的：对比研究腹腔镜下广泛性子宫切除术（LRH）和经腹广泛性子宫切除术（ARH）治疗早期子宫颈癌的疗效，以期为临床实践提供参考依据。方法：选择本院LRH治疗早期宫颈癌患者18例（试验组）和ARH治疗的早期子宫颈癌患者22例（对照组），回顾性分析两组患者的术中和术后参数及并发症的发生情况。 结果：与ARH相比，LRH的手术时间明显缩短（2484±424）min vs（2011±463）min、出血量明显减少（9225±4424）mL vs（6321±3697）mL、导尿管留置时间显著缩短（355±65）d vs（255±55）d、术后排气时间缩短（25±06）d vs（17±06）d、住院时间明显缩短（199±52）d vs（168±38）d，差异具有统计学意义（P<005）。淋巴结切除数量、术中及术后并发症发生率两组间差异无统计学意义（P>005）。 结论：与ARH相比较，LRH治疗早期子宫颈可缩短手术时间、减少手术失血量、缩短术后恢复时间及住院时间。

【关键词】腹腔镜下广泛性子宫切除术；经腹广泛性子宫切除术；早期子宫颈癌；临床研究

【中图分类号】R7134+2【文献标志码】A

子宫颈癌又称宫颈癌，是目前最常见的妇科生殖系统恶性肿瘤，有效治疗早期宫颈癌患者有助于提高患者的生存周期、改善患者的生活质量等[1，2]。一直以来，经腹广泛性子宫切除术（abdominal radical hysterectomy， ARH）加盆腔淋巴结切除术（pelvic lymphadenectomy， LPL）是治疗早期宫颈癌的标准术式[3，4]。随着腹腔镜先进设备的广泛应用、操作技术的不断改造，1992年美国Nezhat首次应用腹腔镜下广泛性子宫切除术（laparoscopic radical hysterectomy， LRH）和LPL治疗宫颈癌患者，随后该项新技术逐渐应用于治疗子宫恶性肿瘤[5-7]。近年来，我院妇科也积极开展了LRH+LPL治疗早期宫颈癌患者。本文将回顾性对比分析我院妇科2005年1月至2013年12月行ARH+LPL或LRH+LPL的早期宫颈癌患者的术中和术后参数及并发症的发生情况，以期进一步为临床治疗早期宫颈癌患者提供参考依据。

1资料与方法

11研究对象

回顾性分析2005年1月至2013年12月在我院妇科采用ARH+LPL治疗早期宫颈癌患者22例作为对照组，采用LRH+LPL的早期宫颈癌患者18例作为试验组。所有患者均在术前有明确的病理学诊断，并按国际妇产科联盟（FIGO）1995年临床分期标准进行临床分期[8]。对照组22例，试验组18例，两组患者的临床病理资料比较差异无统计学意义。见表1。

12手术方法

两组患者术前均给予阴道冲洗、口服肠道抗生素、禁食、禁水、清洁灌肠，并静脉注射头孢类抗生素以预防感染。所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉方式，术中密切监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度等。

试验组的手术步骤如下：患者取头低臀高的膀胱截石位，常规消毒铺无菌单，置入16号双腔导尿管并处于开放状态。脐上4cm处行约1cm的横切口，将一10mm套管针穿刺入腹腔，并注入CO2形成气腹，腹内压维持在12mmHg左右。在此切口置入腹腔镜，并在左、右髂前上棘内上3cm处、脐左右3cm处分别穿刺套管针。将举宫器置入宫腔，穿刺孔内置于操作钳。切开腹膜，暴露髂血管、卵巢动静脉、输卵管等组织，依次电凝切除髂总、髂外、腹股沟深淋巴结群等前层淋巴结，若局部有腹主动脉旁淋巴结转移，也需切除；再清扫切除髂内淋巴结群即中层淋巴结；最后电凝切除闭孔淋巴结群即后层淋巴结。依次分离左右侧直肠侧间隙、膀胱宫颈阴道间隙、子宫直肠间隙、膀胱侧间隙；依次钳断骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带、主韧带；然后环切阴道，自阴道取出子宫、阴道上段、切除的各淋巴结群及脂肪组织。缝合阴道残端，并置于盆腔引流管。冲洗盆腔、止血，确认无出血、清点器械无误后，关气撤离腹腔镜，拔出套管针，依次缝合穿刺孔。

对照组的手术步骤如下：患者取常规平卧位，年轻患者保留双侧卵巢及输卵管。常规皮肤消毒铺无菌单，置入16号双腔导尿管并保留开放状态。下腹正中线左侧绕脐行约20cm长的纵切口。依次切开各层组织进入腹腔，探查腹腔及盆腔。首先离断圆韧带，再钳断卵巢固有韧带或高位切断骨盆漏斗韧带；打开阔韧带游离输尿管，依次清除髂总、髂外、腹股沟区、髂内、闭孔淋巴结群；分离膀胱腹膜反折，游离膀胱；剪开子宫直肠反折腹膜，分离阴道直肠间隙；游离钳断左、右侧子宫动脉；分离直肠侧窝钳夹骶韧带；分离膀胱侧间隙，分离钳断膀胱阴道韧带、主韧带；切断并缝合阴道、缝合后腹膜。冲洗腹腔、彻底止血，清点器械无误后依次关腹。

13观察指标

观察并记录所有患者的术中评估参数包括手术时间、术中出血量、输血病例数、主韧带及阴道切除长度、切除淋巴结数量、术中并发症；术后评估参数包括术后并发症、导尿管留置时间、术后排气时间、住院时间。

14统计学方法

采用统计软件SPSS 160对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料数据以均数±标准差表示，并采用两独立样本t检验，以P<005为差异有统计学意义。

2结果

21术中评估参数

对照组和试验组患者的手术时间分别是（2484±424）min和（2011±463）min，术中出血量分别是（9225±4424）mL和（6321±3697）mL，两组间差异具有统计学意义（P分别为0009和0021）。两组输血病例数分别为10例和5例，差异无统计学意义（P>005）。对照组患者左、右侧主韧带切除长度分别为（26±07）cm和（28±09）cm，而试验组患者左、右侧主韧带切除长度分别为（27±07）cm和（27±06）cm，差异均无统计学意义（P>005）；两组患者的阴道切除长度分别为（26±06）和（28±07）cm，差异无统计学意义（P>005）。两组切除淋巴结数量分别为（15±4）个和（14±6）个，差异无统计学意义（P>005）。手术过程中，对照组输尿管损伤1例，试验组直肠损伤1例，术中并发症发生率分别为45%和56%，差异无统计学意义（P>005）。

22术后评估参数

对照组和试验组患者的术后并发症发生率分别为227%和56%，其中对照组切口感染2例、深静脉血栓1例、切口二次缝合2例，试验组肠漏1例，差异无统计学意义（P>005）。两组患者的导尿管留置时间分别为（355±65）d和（255±55）d，差异具有统计学意义（P=00003）。两组患者术后排气时间分别为（25±06）d和（17±06）d，差异具有统计学意义（P<00001）。两组患者的住院时间分别为（199±52）d和（168±38）d，差异具有统计学意义（P=0049）。

3讨论

根据世界卫生组织（WHO）不完全统计，全球每年宫颈癌发病人数约为45万人，其中80%患者在发展中国家[8]，发病率逐年上升。我国每年新发病例约13万以上，每年有2～3万妇女死于该病，严重威胁广大妇女的身体健康[9]。广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术是手术治疗宫颈癌的标准术式，而经腹手术治疗是传统的主要术式，然而经腹手术对患者创伤大、术中出血量大、术后恢复速度缓慢、患者住院时间较长。至今，妇科腹腔镜的发明已有近百年历史，先后经历了诊断性腹腔镜、治疗性腹腔镜探索期、技术成熟期三个阶段[10]。由此可见，腹腔镜手术治疗宫颈癌是对传统经腹手术的极大改进，其应用了微创技术，改变了传统经腹手术的入路，明显提高了患者的生存质量。

1992年美国Nezhat首次应用LRH和LPL治疗宫颈癌患者，随后该项新技术逐渐应用于治疗子宫恶性肿瘤。腹腔镜下手术视野清晰开阔，因此能够观察并彻底快速止血，利于整个手术切除范围的操作速度，可为患者缩短手术暴露时间，本研究结果也显示出血量及手术时间均低于经腹手术治疗。周萍等发现LRH和ARH两组患者术中并发症发生率比较差异无统计学意义，本研究结果与其类似，发现ARH治疗组输尿管损伤1例，LRH治疗组直肠损伤1例，差异也无统计学意义[11]。早期宫颈癌手术治疗的重点是系统切除宫旁组织、阴道及各淋巴结群，本研究结果发现两种手术方式切除淋巴结数量、切除主韧带长度、切除阴道长度，差异均无统计学意义，以上结果与近年来国外研究结果类似[12-14]。此外，腹腔镜的使用不需要排垫肠管，患者术后胃肠功能恢复快，因此较经腹手术治疗患者术后排气时间缩短。此外，腹腔镜的应用促使患者下床活动时间提前，进食时间提前，有利于盆腔引流液的排出等，更大程度地缩短了患者术后住院时间[15]。

由此可见，腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗早期子宫颈癌患者的早期疗效产生了深远的意义，但远期疗效仍有待于进一步探讨，本研究可进一步深入获得该手术治疗患者的远期复发率、生存率、患者生活质量量表等长期评估指标，以更佳地明确腹腔镜治疗早期宫颈癌患者的临床价值和社会意义。

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（收稿日期：2015-03-17）