慢性心力衰竭的中医治疗体会

仇丹卫 陈赟虎

（太仓市中医医院·江苏省 215400）

慢性心力衰竭的中医治疗体会

仇丹卫 陈赟虎*

（太仓市中医医院·江苏省 215400）

心衰是临床常见的疾病，西医对于心衰的治疗效果得到世界的公认，但中医作为传统医学治疗心衰仍有一席之地，余在规范心衰的西医治疗基础上常配伍中药，取得较好的效果。

心力衰竭 心衰 中医 体会

随着社会老龄化的加重，慢性心力衰竭的发病率也逐年增高，心衰疾病已经成为21世纪社会沉重的医疗负担。作为多种心血管疾病的最终归宿，心衰的治疗形势较以往更严峻，在西医为主导医学的今天，中医药仍发挥出巨大的治疗优势，弥补了西药治疗的部分不足，提高了治疗效果。中医古代文献中，最早提及心衰一词为唐代孙思邈《备急千金要方·心脏门》，其曰“心衰则伏”。心衰所表现出来的气喘、咳嗽、乏力、肢肿等症状，可以归属到中医心悸、喘证、水肿、咳嗽、痰饮等疾病。近年来，在临床潜方用药中医治疗心衰过程中，略有体会，以抛砖引玉，分享同道。

1 整体观念

西医认为心力衰竭不仅仅是心脏本身的病变，多数情况下是其他病变累及到了心脏，影响了心脏收缩和舒张的功能，从而最终表现为心力衰竭。目前来看，常见的心衰病因有风湿性心脏病、高血压性心脏病、缺血性心肌病等等。多数的病人表现为多系统的改变。中医的观念同样如此，邓铁涛教授曾提出“五脏相关”的学术思想[1]，认为心衰病位在心，但“五脏相关”，他脏与心互相制约、互相影响，既可成为心衰的诱发或加重因素，反之又可因心衰致他脏功能失调或损害。曾治一患，呼多吸少，气不得续，咳嗽少痰，腰酸乏力怕冷，形瘦神疲，喘甚时汗出肢冷，面青唇紫。舌淡苔白，脉微细。心超提示EF45%，多次就诊考虑扩张型心肌病，口服呋塞米、螺内酯等药物后气喘仍有反复。余观其脉症，属心衰无疑，病位在心，但病久累及于肺肾，终致肺肾俱虚，气失摄纳。予附子、肉桂、冬虫夏草、山萸肉、杜仲、沉香、磁石温肾纳气平喘，并予熟地、当归滋阴助阳，阴中求阳。喘甚、汗出较多时可酌加人参、五味子、蛤蚧。肢肿明显，可以配伍车前子，牛膝，茯苓等。嘱药浓煎温服。10剂后即气喘、肢肿较前明显好转，能耐受轻度日常活动，生活质量改善。本案患者久病累及肺肾，病位在心、肺、肾三脏，因此抓住这一特点，补其不足，泻其有余，三脏兼顾，可效如桴鼓。正如张锡纯在《医学衷中参西录》所云“心有病可以累肺作喘，此说诚信而有证……由是言之，心累肺作喘之证，亦即肾虚不纳之证也。”这与西医强调心衰病因治疗，防治并发症出现的理念也是一致的。

2 活血化瘀

纵观心衰的众多分型，尽管治法不一，难以统一，但目前较多的常见证型主要有心阳亏虚、心血瘀阻、痰瘀交阻、气阴两虚、痰热壅结等。心病多为久病，本虚标实之病。本虚以心阳虚为主，标实以瘀为主。众多医家也越来越重视活血化瘀法在心衰中的应用。现代医学认为，心衰发病时甚至于发病之前体内即存在局部炎症、内皮损伤等多重机制导致的血流动力障碍，产生“瘀血”。到了心衰后期，则诸瘀之征逐一显现。因此瘀血既作为病理产物又作为病理因素贯穿于疾病始末。合理运用活血化瘀法，不仅能祛瘀活血，阻断瘀血的进一步产生，还能有力防止瘀血的反复，符合中医“治未病、既病防变”的思想。余在临床潜方时，在心衰早期，强调准确辨证论治之外，酌情配伍三七。现代药理研究认为，三七[2]不仅可以增加血小板数量，收缩局部血管，增加凝血酶促进止血作用，同时还具有抗血小板聚集，抗凝血酶促进纤溶的功效，体现了三七对于凝血的双相调节。此外，三七还具有改善心脏左室舒张功能，保护血管内皮，降压，保护心肌细胞，抗心律失常等有利于心衰治疗的功效。因此应用三七具有较强的理论依据，而事实也证明，配伍小剂量三七确实可提高疗效。而到了心衰后期，常加用其他活血化瘀之剂，如当归、桃仁、红花、川芎、泽兰、益母草、生地、赤芍、桔梗等。

3 双心同治

心衰病是一种难治性的疾病，就目前的医疗水平来看，多数的病人的病情难以彻底逆转，因此心衰的病情总是呈现逐渐进展的趋势，常反复发作。随着治疗的时间的延长，住院次数的增多，病人治疗疾病的信心也会逐渐的消减，心理负担加重，从而出现消极心态，久而久之可能出现心理疾患。《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”强调了心主神志的重要性。患者的心态对于疾病的治疗影响是巨大的，心态不好可能导致机体内环境改变，神经内分泌失调，加重心衰的表现。在这一方面上，西药除了给予抗焦虑的药物，常用的如度洛西汀、奥氮平之外没有其他特别有效的治疗手段，且可能带来较多的副作用。1989年国外学者首先提出双心医学[3]概念，近年来这一观点被越来越多的临床医生接受。这种情况属于心衰合并有郁证。华佗《青囊秘录》指出“善医者先医其心,而后医其身,其次则医其病”。因此中药的优势就能发挥出来，在某些心衰病人临床体征及实验室检查均好转，反而出现与病情不相符合的气喘、胸闷、乏力、焦虑等症状，脉象弦，注意加强舒肝通络、理气解郁，可配合柴胡疏肝散、半夏厚朴汤或柴胡加龙骨牡蛎汤，常用的中药有醋柴胡，广郁金，夜交藤，合欢皮，石菖蒲，制香附等药物。临床证实，确实可有效改善患者双心症状。

4 减毒增效

如今心衰的治疗指南不断更新，规范化治疗的药物也相对较多，目前普遍使用的药物有利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、强心药、扩血管药等等。不仅如此，还有一些新药也逐渐应用于临床，例如伊伐布雷定等。多种药物同时应用的同时，药物对人体损伤的风险也是上升的。比如，病人出现口服多种利尿剂后，肢体浮肿仍较明显，小便偏少，气喘明显，肺部啰音不能完全吸收，考虑存在利尿剂抵抗。此时单纯增大利尿剂用量，不仅增加了反复复查电解质的必要性，还可能会带来严重电解质紊乱的风险。此时可配伍中药。中医认为，利尿剂抵抗一般以阳虚水泛、瘀血内停较为常见，可在原方基础上加用温阳活血利水药物：五加皮、猪苓、茯苓、泽泻、葶苈子、车前子、桂枝等。另外治疗心衰的药物的药理作用不都是单一的，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI等药物都具有一定的降压作用，因此血压偏低的病人应用受限，而配伍中药可降低低血压出现的几率，常用的中药有附子，干姜，吴茱萸，五味子，黄芪，党参，白术等等。

中医治疗心衰的历史较长，临床经验的积累也越来越多。在西医主导治疗心衰的今天，中医的优势仍然巨大，我们需进一步充分挖掘中医药治疗心衰的优势，为中医的发展尽绵薄之力。

[1] 冷竹松.浅谈邓铁涛教授的学术思想[J].内蒙古中医药,2013,(20):123

[2] 袁蓉,郭丽丽.三七在血栓性疾病中的应用概述[J].时珍国医国药,2015,26(6):1457-1459

[3] 张欢.中西医结合认识“双心医学”[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(15):193-194

（2016-06-01 收稿）