“久病入络”理论与膜性肾病的中医治疗

王晓红 马红珍

（浙江中医药大学第一临床医学院·杭州 310000）

“久病入络”理论与膜性肾病的中医治疗

王晓红 马红珍

（浙江中医药大学第一临床医学院·杭州 310000）

膜性肾病是慢性肾脏病常见疾病之一。临床表现以水肿、蛋白尿、低蛋白血证为主要表现。病程较长，易反复发作，中医多辩证为脾肾亏虚。本文根据叶天士《临证指南医案》“久病入络”理论指导膜性肾病的治疗。

久病入络 膜性肾病 中医病因病机 中医治疗

膜性肾病是慢性肾脏病常见的病理类型之一。本病发病机制不明，预后差别较大，存在肾功能逐渐恶化和自发缓解两种倾向，至今无特异性治疗方案，目前临床上西医以激素和细胞毒类药物为主，但疗效欠佳，且毒副作用较大。中医药对延缓慢性肾脏病进展与恶化，有其独特的优势。根据其病程长、易反复的疾病特点，本文从中医“久病入络”的理论阐释其发病病机，指导辨证，初步探讨如下。

1 “久病入络”的理论基础

“久病入络”的理论思想肇始于于《黄帝内经》。《灵枢.始终》载有：“久病者，邪气深入”。最早指出了久病可入深的发展趋势。《灵枢•百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，……。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代”。指出了六淫外邪致病由表入里，从在皮肤至经络的传变过程。在治疗上，认为“病在脉，调之血，病在血，调之络”，提出以“通”为用的治疗原则，并运用“刺络放血”“缪刺”“灸络法”等治疗方法 。为后世“久病入络”理论体系的形成及广泛运用奠定了理论基础。

至汉代，张仲景进一步继承并发扬了“久病入络”理论。在《金匮要略》首篇“脏腑经络先后病脉证”中即提出“千般灾难不越三条：一者，经络受邪,入脏腑，为内所因”，认为邪气从经络内传脏腑是病邪深入的重要的病机之一。并论述了肝着、水肿、痹证、干血劳等内伤杂病，指出其“脉络瘀阻”的病因病机，开创了辛润通络之旋覆花汤、辛温通络之大黄虫丸、虫类通络之鳖甲煎丸等治疗方法,使得“久病入络”理论在临床上得到具体运用。

到了清代，叶天士在《临证指南医案》中首次明确提出“久病入络”，”认为“ 初病气结在经, 久则血伤入络”, “经年宿病, 病必在络”。在治疗上 以“通络”作为治疗大法，创立了辛味通络、虫类通络、络虚通补等治法用药，从而形成了“久病入络”的理论体系，使络病学成为中医学重要的病机学说。

2 “久病入络“与膜性肾病的关系

2.1 共同的生理基础

络脉是中医经络系统的重要组成部分, 经脉支横别出的分支部分即为络脉，包括十五别络、孙络、浮络和血络。《灵枢·脉度》曰 :“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙 。”《医门法律·络病论》 更有记载 :“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，愈多则愈省，亦以络脉缠绊之也。”《灵枢.海论》：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”。可知络脉犹如枝杈，不断分支，越分越细，纵横交错，广泛的分布于人体脏腑组织之间，形似网格遍布全身，渗灌血气、互渗津液，内可联络脏腑，外可沟通表里。肾络是网络于肾中之络脉，《临证指南医案·便血》曰：“腑隶下之络，属布散于肾之阴络”，是维持肾脏结构功能的基础。

现代医学认为，人类肾脏是由二十三万至一百八十万个肾单位构成，包括肾小体及与之相连的肾小管。肾小体中央部分是由毛细血管构成的肾小球，肾小球外面紧包着肾小囊。肾小球是由入球小动脉和出球小动脉分支形成、又互相吻合的毛细血管网。入球小动脉进入肾小球后分为5～8个分支，使血管球形成相应的毛细血管小叶或肾小球节段。每个分支又分出数个小支，最后形成20～40个盘曲襻状毛细血管。各小叶的毛细血管返至血管极处，又汇聚成主支，最后合成出球小动脉[1]。这与中医络脉理论不谋而合。

肾脏具有丰富的血量供应，是全身血流量最多的器官。正常人每分钟约有1000～1200ml的血流经过肾脏，相当于心脏的20%～25%，如此高的血流量主要为了维持肾小球的虑过，以达到及时清除代谢废物，稳定内环境的目的[1]。中医认为肾藏五脏之精，为先天之本，气血阴阳之根，为水脏，主津液，司开合。《素问.热穴论》: “肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤, 故为胕肿。胕肿者, 聚水而生病也”。肾可调节全身水液代谢。在水液代谢过程中，各脏腑形体官窍代谢后产生的浊液，下输于膀胱，在肾气的蒸腾气化作用下，分为清浊；清者回收，由脾气的转输作用通过三焦水道上腾于肺，重新参与水液代谢；浊者化为尿液，在肾与膀胱之气的推动作用下排除体外。正如《素问.经脉别论》所描述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。这与现代医学,肾小球是血液与组织细胞之间物质代谢的基本形态功能单位、肾小球毛细血管网滤过、肾小管毛细血管网重吸收存在生理上的同一性。

2.2 相同的病证特点

2.2.1 难治性，反复性，缠绵性 久病，即痼疾。叶天士在《临证指南医案》中说：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血 ……”“经几年宿病，病必在络”，“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。所以，“久病入络”病位深而重，为久治不愈、反复发作的慢性疾病。而膜性肾病是慢性肾脏病的常见病理类型之一，病程往往较长，约20-30%的膜性肾病患者能自发缓解，但仍有50%以上患者病情可进展，逐渐出现肾功能损伤。且由于大量蛋白尿，导致长期营养不良，加之部分患者长期使用激素或免疫抑制剂，免疫功能往往低下，易发感染，可引起膜性肾病复发，甚至加重。

2.2.2 正虚不足，邪实瘀阻 络脉是气血运行、津液互相输渗的通道。《灵枢·经脉》曰 :“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉 络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛”。同时，《灵枢·邪克》 曰 :“荥气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以四末，内注五藏六府。”与此同时，络脉也成了邪气入侵和传变的重要途径。经云：“正气存内，邪不可干。”中医认为，邪气是疾病发生的重要条件，正气不足则是发病的内在因素。只有当正气虚弱时，外邪才可趁虚而入。另一方面，邪居日久，其气必虚。久病亦耗伤气血，“气为血之帅，血为气之母”，血不生气，气不行血，气滞津停而致络脉瘀阻；与此同时，气血不足，无法祛邪外出，致使邪气滞留，与痰湿瘀血胶结于内，使的疾病缠绵难愈。因此，久病入络”的病理特点主要是“瘀滞兼虚”。

膜性肾病患者以水肿及蛋白尿为临床表现，且病程较长，可归属于中医的 “水肿”、“尿浊”、“腰痛”等范畴。根据临床观察，膜性肾病多为脾肾亏虚，且以脾肾阳虚证为主要证型。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。肾为主水之脏，《素问·水热穴论篇》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者聚水而生病也”。 盖脾位中州，升清阳，主运化，脾失健运，则水湿内停，泛溢肌肤则为水肿；脾气虚弱，清阳不升，则精微下泄，酿成湿浊，可见蛋白尿，所谓“中气不足，则溲便为之变”；肾主封藏，藏五脏之精，肾气不足，则封藏失司，则精微失守、下泄尿中。陈以平教授认为膜性肾病的基本病机是本虚标实，脾肾亏虚为本,痰浊瘀阻为标，痰瘀互阻是病机关键[2]。王红军等在活瘀祛浊法治疗膜性肾病的临床研究中指出肾络瘀阻、湿浊互阻是膜性肾病发病的主要病机[3]。“瘀”“虚”是膜性肾病的主要病机特点，与“久病入络”瘀滞兼虚的病机变化相一致。

另外，由于大量蛋白从尿中漏出，机体纤维蛋白原增加，抗凝血酶水平降低，肝脏代偿性合成纤溶抑制物增加，使机体处于高凝状态，易发生血栓、栓塞性并发症，化验检查可见血脂、凝血酶时间、血浆纤维蛋白降解产物等测定异常。肾脏病理活检显示，早期光镜见肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒、钉突形成，进而基底膜逐渐增厚；免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积[4]。陈以平教授将肾脏病理诊断引入中医辨证论治中，并将膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着”归属中医理论中湿热胶着成瘀，以益气活血化湿法治疗，取得满意疗[2]。

3 辩证思路

膜性肾病属络病，以正气不足，肾络瘀阻为主要病机。因此，治疗上以“络以通为用”的原则，包括扶正通络与祛邪通络两方面。

3.1 扶正，以补益脾肾为本

膜性肾病病程长，且反复蛋白尿，患者多表现为脾肾亏虚证。正如《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，沈金鳌《杂病源流犀烛 》写道:“试观江湖河海，未有不载于土上，行于土中者。故其水得土之冲气，而足为蛟龙之所潜藏……，也可知肾之蛰藏，比籍土封之力”。由此可见，补肾之时尤当健脾。表现为畏寒肢冷、乏力腰酸、舌淡苔白，有齿痕，脉沉无力脾肾阳者，可以金匮肾气丸加减；证见气阴两虚，伴口干乏力、自汗出、手足冷、大便干，小便黄，舌偏红少苔，脉沉细者，可与参芪地黄汤加减，以益气养阴，健脾益肾；若是乏力、腰酸、纳差等寒热不显，以脾肾气虚为主，可予加味四君子汤，外可加熟地、山药、山萸肉、兔丝子、黄精等平补肾脏阴阳之平，以益脾肾之气，先后天同补。

3.2 祛湿泻浊

膜性肾病由于反复蛋白尿、低蛋白血症，易出现水肿等水湿内停之证。湿浊滞着属阴，水湿内停，一方面壅遏三焦水道，水浊外泄不畅，使血液中的浊毒物质不能正常从小便及肠道清除，化验检查可见血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血脂升高；另一方面，日久则戕害正气，脾肾阳气日渐虚衰，津液运行输布失常，升降开合失司，精微蛋白漏出更甚，肾脏的病理损害亦加重，使病程迁延，日久难愈，甚至发展成脾肾衰败，湿毒内蕴之肾功能衰竭。可见祛湿泻浊尤为重要。故水肿明显者，伴口干苔黄腻，脉滑数，湿热表现者，可与防己苈黄汤加减，以清热利水消肿；若兼见胸脘痞闷，腹胀纳呆，肢体困重或重着，恶心呕吐等湿阻中焦证，需治以理气和中、芳化湿浊，如用藿香正气散、三仁汤等，热象明显者，加入黄连、竹茹、蒲公英等清热化湿；若为寒湿内阻者，则加干姜、苍术、茯苓、厚朴、附子等温中化湿。

3.3 祛风固表

风为百病之长，而足少阴肾经连于咽喉，故风邪易循经入肾，加之脏腑亏损，正气不足，表气难固，抵抗力下降，虚则不耐邪侵。若入侵之风邪没有及时去除，则易蕴结于肾，使感染反复，影响肾之气化、开合，以致水肿、蛋白尿复发或加重。早期以外风为主，宜宣；后期以内风为主，宜疏；缓解期以卫虚为主，宜固。早期多表现为风邪侵袭之风水水肿，可见恶寒发热、眼睑、四肢水肿、泡沫尿，舌淡或红，苔白或黄，脉浮或浮数，当遵仲景“开鬼门”之法，治以宣肺解表，利水消肿，如越婢汤加减或银翘散加减。后期由于风邪入里，蕴结于肾，病情反复，蛋白尿加重，叶天士认为：“久则邪正浑处其间草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”。可在解表利水的基础上，加用蝉衣 、僵蚕、地龙、全蝎等祛风搜剔之虫类药，以祛邪外出。缓解期，表邪已解，脾肺之气不足，易感外邪，此时宜补益脾肺，益气固表，提高机体抵抗外邪力，防止复发，予玉屏风加减。

3.4 通络祛瘀贯穿始终

《读医随笔·虚实补泻论》谓：“叶天士谓久病必治络。 其所谓病久气血推行不利，络之中必有瘀凝”。一方面，本病患者脾肾亏虚，无力行血、瘀血内阻， 脉络不通。另一方面，因湿致瘀，水道不利，气滞血瘀。仲景云：“血不利则为水”，脾主运化，肾主水，脾肾亏虚，水湿泛滥，阻滞气机，水道运行不利，血行缓慢而成瘀；肾脉痹阻，肾开阖失司，水液代谢失常，分清泌浊功能受损，发为水肿。脉络瘀阻是膜性肾病的主要病机病机之一，故通络祛瘀治疗各阶段均可运用，具体治法如下：（1）辛香通络。叶天士谓：“病在络脉，例用辛香”。如防风、旋复花、苏叶、沉香等；辛香药，味辛，性散，疏散透达，与血分药同用，可疏通络脉，活血行气；与祛风解表药相配，又可祛邪外出。（2）虫类通络：如全蝎、地龙、僵蚕、水蛭等，虫类药物乃血肉有情之品，性攻逐走窜，可通经达络，搜剃疏利而无所不至。叶天士曾指出: “考仲景于劳伤血痹诸法 ,其通络方法, 每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升 ,走者降,血无凝着 ,气可宣通 ,与攻积除坚徒入脏腑者有间”。（2）藤类通络：如忍冬藤、青枫藤 、鸡血藤、络石藤等。《本草便读》曰：“凡藤类之属，皆可通经入络。盖藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错,无所不至,其形如络脉”。（3）活血通络：因络脉瘀阻，病在血分，故治当活血祛瘀。如桃仁、红花、当归、丹参、川芎、牛膝等。

[1] 王海燕. 肾病学［M］．北京:北京大学医学出版社,2009.12.

[2] 高志卿，邓越毅，王琳，等. 陈以平教授分期论治膜性肾病[J].上海中医药学报，2004:38，38(2)35-36.

[3] 王红军，张素梅，张磊，等．活瘀祛浊法治疗膜性肾病的临床研究 [J]．中国药物经济学,2012,6:115-117．

[4] 陆再英，钟南山,等.内科学[M].北京：人民卫生出版社2008.1.

（2016-06-14 收稿）