产后便秘谨察虚实

2016-03-11徐明英张俊杰

黑龙江中医药 2016年3期

关键词：丹溪医家气血

徐明英张俊杰

（浙江中医药大学·杭州 310053）

产后便秘谨察虚实

徐明英张俊杰

（浙江中医药大学·杭州 310053）

产后便秘多因产后气血津液亏虚所致，临床以虚证多见，然辨证上当分虚实两端。医者不可盲目大补气血，亦不可轻施攻下之法，且现代人饮食起居与古人不同，因此产后便秘的诊治上需谨察虚实，随证加减。本文收集汉代至清代历代医家诊治产后便秘的论述，撷取众家之长, 进行初步分析探讨。

产后便秘产后大便难虚实

产后便秘是临床上的常见病症，现代医学认为主要与分娩损伤、进食肥甘、缺少运动有关，治疗上主要运用泻药、促胃肠动力药、益生菌或者开塞露等，这些药物一定程度上可以缓解便秘症状，但有一定副作用，甚至有药物依赖性。

产后便秘在中医里指产妇产后饮食如故，但见大便艰涩，或数日不解，或排便时干燥疼痛难于解出。古籍中称之为“产后大便难”、“产后大便秘涩”、“产后大便秘结”、“产后大便不通”等。

产后便秘的治疗，易犯虚虚实实之错：产后津血亏虚，医者易用补法治疗；便秘见秘结不通，易用苦寒药攻下，此两法都可加重病情或变生他邪。产后便秘以虚证多见，亦不乏实证，所以临证当谨遵“勿拘于产后，亦毋忘于产后”原则，因人制宜，分清虚实，辨证论治。产后便秘的论治散在于中医古籍之中，缺少归纳，现将其整理如下，对临床应用具有重要价值。

1 病因病机

产后便秘主要因产后亡血、伤津、耗气引起，导致大肠干涩，推行无力，传导失职，大便久留肠内，而坚硬难出。产后便秘也可见实证，而且此类证型现代临床也较为常见，多见于素体强壮的产妇，产后气血恢复后，因情志失调、调摄不适等引起大便秘结，此类便秘不可以虚证论治，当用攻下则用攻下，中病即止，所谓“有故无殒，亦无殒也”。

2 历代医家对产后便秘虚实的相关论述

2.1 产后便秘首辨虚实

产后便秘最早见于张仲景的《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。……产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。”文中指出产后大便不通是因为产时失血汗多，津液重伤，大肠失于濡润所致。然产后便秘不仅可见津血亏虚之虚证，亦可出现大承气汤之实证，临证当审症求因，有是证用是药。

2.2 产后便秘崇尚补虚，禁用攻下

然而之后较长时期，医家多以虚证论治产后便秘，并强调产后勿妄用下利峻药。如隋·巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候四》将产后便秘病因归于肠胃客热，津液竭燥。宋·陈无择在《三因极一病证方论·卷之十八调补法》提出 “产后气血气既衰，五脏俱损，唯得将补，不可转利，虽恶血未尽，亦不可便服补药，须候七日外，脐下块散,方可投之。”以黑神散治疗产后诸疾，对于产后便秘警示后人不可利，利则百无一生，并提供了产后非要用大黄的使用方法，“大黄似难轻用，唯葱涎调腊茶为丸，复以腊茶下之。” 其后妇科大家陈自明在产后便秘的认识上也和前人一致，其在《妇人大全良方·产后大便秘涩方论第二篇》中指出大便秘涩是由于“产卧水血俱下，肠胃虚竭，津液不足”所致，治宜麻仁丸，不可“以为有热而投以寒药”，“若投通利之药则滑泄不禁，不可治也，切须戒之。”

但到了金元时期，张子和见世人不辨产后虚实寒热，滥用黑神散，而提出“产后慎不可作诸虚不足治之”，由此重申了产后诸病的虚实辨证，产后便秘也在此列，为后世医家的虚实辨证做了铺垫。但因其多用攻邪之法，世医从之者少。

对于产后滥用黑神散，朱丹溪也同样控诉[1]，“初产之妇，好血未必亏，污血未必积，脏腑未必寒，何以药为。饮食起居，勤加调护，何病之有。……若有他病，当求病起何因，病在何经。气病治气，血病治血，寒者温之，热者清之，凝者行之，虚者补之，血多者止之，何用海制此方，例令服饵，不恤无病生病。”但同时他又提出了产后大补气血的观点，这对后世影响很大，他认为[2]“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之。一切病多是血虚，皆不可发表”强调产后以补虚为正治，杂证以末治之。至此，医家对产后便秘的辨证论治，排斥通利攻下，以补虚为主。

2.3 产后便秘重申虚实辨证

2.3.1 产后诸证有虚、不虚、全实之分但丹溪的观点后世医家多有异议，主要是对丹溪观点认识上的一些偏执，有些医家忽略了“以末治之”，概以虚证论治产后病，也有医家另辟蹊径，创立新说。此后对产后便秘的认识分虚实两派。

否定丹溪观点的，以张介宾、叶以潜为代表。对于丹溪的产后大补气血论，张介宾认为[3]：“产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得有成心概行大补，以致助邪，此辨之不可不真也。”产后虚与不虚，因妇人素体体质而异。平素无病之人，产后虽然气血暂时耗伤，但数日后气血必然来复，这是自然生化的规律，不见得会出现虚证，且“常人之产，此类极多，果何虚之有”。

但这类人也可能出现产后便秘的症状[3]，或因为感受风寒之邪，而见头痛身热、便实中满、脉紧数洪大有力；或感受火热之邪，而见热渴烦躁、或便结腹痛、口臭舌焦黑、酷喜冷饮、眼眵尿管痛赤、脉见洪滑；或郁怒动肝，症见胸胁胀痛、大便不利、脉弦而滑；或恶露未尽，瘀血上冲，心腹胀满，疼痛据按，大便难而小便利；或调摄太过，过用参芪致气壅，过用糖酒炭火致内热，过入饮食致伤食。而调摄过度这种情况，在当代社会中极为常见，因而产后便秘之实证不可不知，不可妄用大补气血之法，当用发表、清热、泻下、活血之法，则随证用之，不可拘泥，即所谓“有病则病受之也”。2.3.2 产后分虚实，治病遵标本叶以潜[4]也认为产后虽为不足，亦有有余之证，不当泥产后无热，胎前无虚之说。至于遵从“产后气血大虚，纵有杂证，以末治之”还是“产后须以去恶露为主”，当以产后标本缓急为准，急则治标，缓则之本。产后便秘的治疗也遵从此原则。

2.3.3 产后补虚为主，兼以祛邪认同丹溪观点的，以虞抟、傅青主为代表。虞抟认为[3]：“丹溪主末二字，即标本之意也。”因虚致实的产后病，应以扶正为主，兼以祛邪。他还认为从脉象上解，“叔和以仲景治伤寒法，用承气、小柴胡等药，欲退产后之热，恐非至到可法之语”，因为“丹溪曰∶产前脉细小，产后脉洪数，皆死。产前脉当洪数，既产而洪数如故，岂得不死”。此两证中虽见大便秘结，但恐此证临床所见甚少。2.3.4 治产当遵丹溪而固本傅青主[6]认为“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。是以丹溪先生论产后，必大补气血为先，虽有他症，以末治之，斯言尽治产之大旨。……见三阴里症之多，似可下也，在产后而用承气，则重亡阴血。……谵语出汗，乃元弱似邪之症，非同胃实。……一应耗气破血之剂，汗吐宣下之法，止可施诸壮实，岂宜用於胎产。大抵新产后，先问恶露如何，块痛未除，不可遽加参术；腹中痛止，补中益气无疑。”产后以大补气血为主，以祛瘀为先。治疗产后便秘，不可用承气一类重亡阴血，若“去血过多而大便燥结，肉苁蓉加於生化”，或“用生化汤内减黑姜加麻仁；胀满，加陈皮；血块痛，加肉桂，元胡。如燥结十日以上，肛门必有燥粪，用蜜枣导之。”总之，“治产当遵丹溪而固本，服法宜效太仆以频加。”

2.3.5 产后不以虚证概论此外，有医家综合朱丹溪和张景岳的观点，提出产后大补须分虚、不虚、全实三证。如清·阎纯玺[7]在其《胎产心法》中指出，少壮妇人产后不虚，不大便，而无所苦，不服药也可。津血亏虚者，服生化汤或养正通幽汤。血虚火燥不便者，必待其腹胀，以润肠粥或济川煎主之，慎不可用导法，亦不可妄用三承气汤下之。“倘润之不通，势急有无可如何者，用蜜煎导之，……惟猪胆汁导切记禁用，以其苦寒误用，每至发呃。”亦不可用苦寒攻下之药，重伤中焦元气。清·沈金鳌[8]在《女科玉尺》也将两者结合，运用于产后诸疾的诊治，认为不能以虚证概论。“故产后之疾，先以大补气血为主。纵有他疾，亦以末治之。或欲祛邪，必兼补益。”“夫产后气血大亏，固多虚症。然有全虚者，或有虚实兼者，间又有全实者。亦不可不辨，概作虚治。”

3 小结

纵观历代医家的阐述，产后便秘的证型应当分虚实：

虚证便秘主要因为亡血伤津，或气随血（津）脱，气血（津）两虚，或血虚生燥，燥热内结，致大肠干涩，或传导无力，大便难于排出。治疗上，偏于血虚的用十全大补汤，血虚火燥的用加味四物汤，气血俱虚的用八珍汤，津液亏虚的，轻者用橘杏圆，重者用麻仁丸[9]，津血亏虚的可服生化汤或养正通幽汤，使血旺气顺，自润而通。

实证便秘主要见于素体体健的产妇，产后因感受外邪，致燥热内结或阴寒凝结，大便不畅。或情志不畅，肝失疏泄，气机失调，大肠传导失职。或产后调摄过度，过用补剂致气机壅滞，过入饮食，致饮食积滞，中焦气机失和，腑气不通。或恶露不尽，瘀血内阻，新血不生，肠道失濡，大便秘结。可参考常人治疗[10]，热秘用承气汤、更衣丸，冷秘用大黄附子汤、半硫丸，气秘用厚朴三物汤、六磨汤等，但宜中病即止，后用加减生化汤或扶正法善后。

此外，还有虚中夹实的情况，产后本虚的情况下，感受外邪，或内伤饮食，或恶露未尽等，当随证加减，可用生化汤加减治疗。总之，产后便秘的治疗不可拘泥产后气血大虚，过用补剂，也不可见大便秘结而妄用攻下，需谨察虚实，辨证施治。