“和法”在慢性肾衰竭中的应用

王 蒙 于俊生

（山东中医药大学·济南 250300）

“和法”在慢性肾衰竭中的应用

王 蒙 于俊生*

（山东中医药大学·济南 250300）

“和法”理论源于《内经》，发展于隋唐金元时期，成熟在明清时代。本文通过回顾近年来的文献资料，对“和法”理论在慢性肾衰竭中的临床应用加以总结，通过疏利三焦、和解少阳，升降兼顾、调和脾胃，和络渗湿、泄浊解毒，补泄同施、和调肾脏等治法使其临床疗效大大提高，改善了患者的生活质量。

和法 慢性肾衰竭 应用

“和法”是中医理论体系中具有鲜明特色的治法之一，有着较长时期的历史积淀。和法理论源于《内经》，发展于隋唐金元时期，成熟在明清时代[1]。《灵枢·始终》篇“和气之方，必通阴阳，五脏为阴，六腑为阳”已是其萌芽阶段；而后成无己在《注解伤寒论》中首言“和解少阳”之法，并在《伤寒明理论》中对其进行了解释“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以取利；其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡为和解表里之剂也”；明代张景岳进一步阐述了和法的概念，《景岳全书·和略》开篇言“其和方之制，和其不和者也”，将“和法”由单纯的和解少阳推广上升到治疗思想的层面；至清代，程钟龄将“和法”作为中医学治疗八法之一确立下来，和法理论日臻完备[2]。所谓“和法”，是通过和解、调和，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰归于平复的治法，总属“调整阴阳，以平为期”[3]。

慢性肾衰竭是在各种原发或继发肾脏疾病的基础上，引起的肾脏损害和进行性恶化，是机体在排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡以及分泌活性物质等方面出现紊乱的临床综合征[4]。慢性肾衰竭属于中医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”、“溺毒”等病范畴，其病程绵长，病位广泛，病机复杂，既有阴阳气血的虚损，又有水湿、痰瘀、浊毒等病理产物的蓄积，合而为病，缠绵难愈，临证之时常顾此失彼，而和法能够很好的切入治疗。现将和法在治疗慢性肾衰竭中的应用简述如下：

1 疏利三焦，和解少阳

三焦是人身体内一个错综复杂的网络系统，能够运行水液，通行元气。近代张锡纯提出“人身之气化以三焦为纲”的观点，《灵枢·邪气脏腑病形》云：“三焦病者，腹胀气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则为水，留即为胀……”，《证治汇补·癃闭》也曾曰: “既关且格，必小便不通，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，此之谓也”。说明少阳三焦气化温煦功能失常，主枢功能紊乱，则气滞水停而生水肿胀满，尿少窘急，甚则关格呕吐。《灵枢·本脏篇》言：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应......”，说明肾与三焦有密切的联系。三焦失于气化，肾脏则清浊不分，当藏不藏，当泄不泄，故调整少阳三焦枢机不利是治疗慢性肾衰竭的重要方面。

于俊生教授认为慢性肾衰竭早、中期, 不少患者病情处于稳定阶段, 脏腑虚实症状表现不典型, 寒热见证不突出,临床表现为轻度疲力, 腰膝酸软, 或口干口苦, 或口中黏腻不爽, 或小便不利, 或有浮肿, 甚至有的无证可辨。对此,治疗宜以和解少阳, 运转枢机为主, 选用小柴胡汤加减。脾气虚, 合四君子汤、香砂六君子汤；肾阴虚, 合六味地黄汤、二至丸；脾肾气阴两虚, 合参芪地黄汤；肾阳虚, 加仙灵脾、沙苑子、巴戟天等, 若患者大便稀则重用补骨脂, 大便干则重用肉苁蓉；浮肿、小便不利, 合五苓散、防己茯苓汤；泄浊解毒用制大黄、六月雪、土茯苓等[5]。

戴希文教授临床治疗慢性肾衰竭，证属三焦不达、少阳不和兼气阴两虚者，临床多见乏力腰酸、口干口苦、口中黏腻、小便不畅或频数，耳鸣、盗汗，舌红苔黄腻，脉细滑数，常采用小柴胡汤合用生脉饮加减，药物组成有西洋参（或太子参、北沙参）麦冬、柴胡、黄芩、清半夏、金银花、连翘、牡丹皮、蒲公英、茯苓、车前草、焦大黄，腰酸、尿灼痛加知母、黄柏、生地黄、白头翁，烦躁不安加煅龙骨、煅牡蛎、栀子，夜尿频加淫羊藿、乌药[6]。

杜雨茂教授临床治疗慢性肾衰竭属三焦不利，少阳不和者，以小柴胡汤合五苓散加减化裁，以补气生津之太子参替换温燥之人参，去大枣，以防甘温滋腻留邪；兼湿热浊毒者，以土茯苓易茯苓，伴见脾肾阳虚时，常配伍附子、干姜、黄芪等益气温阳，使气化得行，三焦通畅；兼肝肾阴虚时，合二至丸等滋养肝肾；血虚时，加黄芪、当归，以补气生血，改善贫血状态；浊毒内蕴，大便不通者加用大黄通腑降浊；若血瘀有停水，则酌加益母草、泽兰等活血利水[7]。

2 升降兼顾，调和脾胃

脾胃居中州之位，乃气机升降之枢纽。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，水精四布，五经并行，和于四时五脏阴阳，揆度以为常也”；《素问·逆调论》：“胃者六府之海，其气亦下行”。叶天士提出“脾宜升则健，胃宜降则和”，“脾脏居中，为上下升降之枢纽”，明确了脾胃作为上下转运的枢机作用[8]。脾气升清，胃气降浊，方能保证气机升降的顺畅进行。若脾胃失和，则清浊相干，升降乖戾。

吉勤教授认为气机升降失调，脾不升清，胃不降浊则生湿浊，湿浊内蕴，胃气上逆为慢性肾衰竭的重要病机之一，临床上常可见患者恶心呕吐，腹满，纳差，双下肢水肿，大便溏泄，常以黄连温胆汤加减以降逆泄浊，理气和胃，药物组成有黄连、枳实、竹茹、陈皮、法半夏、茯苓、苍术、厚朴、藿香、土茯苓、虎杖等[9]。

刘春莹教授认为慢性肾衰竭多有脾胃升降功能的紊乱失常，临床可见不欲食、恶心、呕吐、痞塞、大便干、小便少有泡沫、贫血等症，运用健脾理气和胃，可缓解临床症状，改善肾功能。气虚证者常用四君子汤加减，气滞肝郁者可加用柴胡、枳实、香附等；湿热证热重于湿者，选半夏泻心汤中黄连、姜半夏，或加用竹茹、苏梗，和胃理气降逆；湿邪偏盛者，以砂仁、陈皮、苍术等燥湿醒脾，大便干的重视应用大黄，大便溏者应用扁豆、薏米、吴茱萸、肉豆蔻等[10]。

3 和络渗湿，泄浊解毒

《广雅》言“络，缠也”，即指络有缠绕的意思。《灵枢·脉度》明确指出“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉是经脉细小支横别出的部分，能够渗灌气血，发挥营阴阳，濡筋骨，利关节的作用。叶天士在《临证指南医案》中指出“大凡经主气，络主血，久病血瘀”、“初病气结在经，久则入血入络”，“肾络”作为络脉的一部分，久病必然导致其瘀滞难行，形成“络病”。因此，慢性肾衰竭常用和“肾络”法。

于俊生教授认为慢性肾衰竭的重要病机之一为肾络不和，浊毒内蕴，证见面色晦而无泽，肌肤甲错，腰痛固定，舌质紫暗有瘀点，脉细涩等, 同时伴有肢体浮肿、大便溏泄、口干口黏、舌苔白腻或厚腻等湿浊内蕴的表现。治需和络渗湿，泄浊解毒[11]。以当归芍药散为基础方，药用当归、川芎、白芍、白术、土茯苓、淫羊藿、制大黄、海藻、六月雪组成“和络泄浊汤”[12-13]，临床研究表明该方可通过调节α-SMA及MMP-9/ TMP-1的表达, 减轻纤维化时Ⅳ型胶原、FN的沉积,下调致纤维化因子TGF -β1的表达,改善肾小管间质的病理损伤，促进细胞外基质（ECM）的降解过程，减轻肾间质纤维化的进展，从而起到肾脏保护作用[14-15]。于教授认为慢性肾衰竭多是血虚血瘀共见, 故应养血活血共用，不宜用破血攻伐之品以防伤血耗血。养血和络常选当归、白芍、川芎、丹参、鸡血藤等药；利水渗湿常选猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、石韦、白术等药；泄浊解毒常选大黄、六月雪、土茯苓、葫芦巴等药。在和络泄浊的同时, 还要注意维护肾元, 酌加菟丝子、山茱萸、黄芪、党参等。

邹燕勤教授在辨证论治的基础上，提出温阳和络、养阴和络、补气和络、补血和络、渗湿和络、软坚和络、祛风和络之法，临床灵活运用，提高疗效[16]。邹燕勤教授特别强调和肾络法所选方药还须根据患者病情、阴阳气血偏盛偏衰来调整用药，若病处早期，瘀血阻络，因正气尚存可用桃仁、莪术、水蛭等破血逐瘀之品，而病至晚期则常用丹参、牛膝、川芎等温和且不伤正气之品。根据《丹溪心法》中“气血冲和，百病不生”，邹教授在选用活血和络药物时常加理气之品，陈皮、枳壳、香附等，使气行血行，维持肾络持续通畅[17]。

高继宁教授认为慢性肾衰竭“久病入络”与肾小球硬化、肾间质纤维化有对应发展的关系，强调临床首先要明确“瘀血”和“血瘀”的关系，其有在经与在络的不同。血瘀证为血液运行阻滞的状态，相对于肾脏血流动力学的改变和凝血机制的失调；瘀血不单指血运不畅，还包括“离经之血”，即“坏血”、“死血”，能够形成癥瘕，阻塞肾络。故在临床应用中，对血瘀证，当以活血法为主，佐以化瘀，其病主要在经；而对于瘀血证，当以化瘀法为主，佐以软坚散结，其病则主要在络。在用药方面，则强调使用虫类搜剔药及软坚散结药，如炮甲珠、地龙、积雪草、桃仁等[18]。

4 补泄同施，和调肾脏

清·邹澍《本经疏证》中言“肾固藏精泄浊之总汇也”，指肾藏精与泄浊并用，一动一静，生理状态下保持贮藏精气与排泄浊毒的平衡。若肾脏功能受损，内不能贮守精气则精微物质下泄而成蛋白尿，外不能排泄浊毒则病理性代谢产物潴留而致升降失司，壅塞三焦，变证迭起。故在治疗慢性肾衰竭时需补泄同施、调和肾脏，有助于恢复肾脏藏精与泄浊的生理机能，延缓肾功能的进展。

黄文政教授[21]将此法运用到治疗慢性肾衰竭中，认为慢性肾衰竭总的病机为脾肾亏虚，浊毒不泄，肾不藏精则精微物质下泄，浊毒不泄则导致水湿、热毒、瘀血蕴结于体内，故在治疗本病时，除重视升降兼顾、调和脾胃外，同时注意补肾藏精以培本固源，泄浊解毒以祛除实邪，治当补泻兼施，虚实同治，藏泄并用，和调肾脏，以达平衡。黄教授自拟肾衰方以治本病，方中用生黄芪、太子参、山茱萸、菟丝子补肾健脾以藏精，酒大黄活血通腑泄浊，防己逐水利湿消肿，丹参活血祛瘀以生新，土茯苓解毒利湿泄浊，鬼箭羽破瘀通络解毒，全方补泄兼施，以恢复肾脏藏泄的动态平衡，临床治疗效果显著。

[1] 张苇航，何新慧.景岳“和法”探析 上海中医药杂志[J]. 2007，41（3）：52-54.

[2] 张立平，潘桂娟.中医“和法”辨析 中国中医基础医学杂志[J]. 2012，18（1）：19-21.

[3] 南京中医学院.中医方剂学[M].上海:上海科学技术出版社1964：4-5.

[4] 于俊生 痰瘀相关学说与疑难病治疗[M].北京：人民卫生出版社 2008：259.

[5] 于俊生.“和法”在慢性肾功能衰竭治疗中的应用[J].江苏中医药 2007，39（7）：6-7.

[6] 郭旸，霍保民，饶向荣 戴希文运用经方治疗慢性肾脏病经验[J]北京中医药2010，29（6）：415-416.

[7] 胡天祥，董正华 杜雨茂教授以柴苓汤为主治疗慢性肾衰竭经验[J] 四川中医 2015，33（2）：10-11.

[8] 胡建华，李敬华 脾胃升降理论的传承、创新、应用与展望[J]广州中医药大学学报 2015，32（1)：171-173.

[9] 耿金平，张春艳，张超，吉勤 吉勤教授治疗慢性肾衰竭临床经验[J] 中国中西医结合肾病杂志 2015，16（6）：475-476.

[10] 尚乘 刘春莹治疗慢性肾衰竭临床经验撷要[J] 现代中医药2015，35（1）：5-7.

[12] 于惠青，冯广青 于俊生运用当归芍药散治疗肾脏病经验[J] 山东中医杂志 2012，31（5）：357-358.

[13] 冯广青，于俊生 和络泄浊方治疗慢性肾功能衰竭60例疗效观察[J] 山东医药 2007，47（20）：100-101.

[14] 于俊生,刘丙欣,宗瑞杰 和络泄浊方对肾间质纤维化大鼠细胞外基质的调控作用[J] 中国中西医结合肾病杂志2007,8(1):14-16.

[15] 刘先英,杜雅静,黄克基,于俊生 和络泄浊方对肾间质纤维化大鼠治疗作用机理探讨[J] 中华中医药学刊 2008,26(12):2653-2655.

[16] 白牧鑫，曾安平，易岚 邹燕勤教授应用和络法治疗慢性肾脏病经验[J] 长春中医药大学学报2013，29（1）：70-71.

[17] 毕礼明，陈英兰 邹燕勤教授和法治疗慢性肾脏病举隅[J] 成都中医药大学学报 2015，38（2）：90-91.

[18] 李跃进，刘丽霞，贺娟，高继宁 高继宁教授治疗慢性肾衰竭学术经验[J] 中国中西医结合肾病杂志 2011，12（4）：286-287.

[19] 王翠菡，武玉琳，王耀光 黄文政教授运用“和法”治疗慢性肾脏病[J] 吉林中医药 2016，36（1）：23-27.

（2016-04-19 收稿）

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