慢性前列腺炎与勃起功能障碍病因病机辨证分型的相关性研究*

马凯伟 宋国宏

（新疆医科大学第五附属医院·乌鲁木齐市 830000）

慢性前列腺炎与勃起功能障碍病因病机辨证分型的相关性研究*

马凯伟 宋国宏**

（新疆医科大学第五附属医院·乌鲁木齐市 830000）

慢性前列腺炎多见于成年人中性活动频繁者，是泌尿外科临床上最常见的炎症性疾病之一，发病率较高，接近半数的男性在一生中的某个阶段会遭遇到前列腺炎的折磨。而勃起功能障碍作为临床上慢性前列腺炎常见症状之一，且前列腺炎自身症状的复杂，目前为止，勃起功能障碍与慢性前列腺炎在病因病机及辨证分型上是否有必然的关联性，目前尚不可知，故通过本文综述探讨二者的相关性。

前列腺炎 勃起功能障碍 病因病机 辨证分型

1 勃起功能障碍（ED）概念

勃起功能障碍（ED）是指阴茎不能持续获得或维持充分的勃起以完成满意的性交，持续至少6个月以上。属于中医的“阳痿”“早泄”等范畴。ED是男性常见的性功能障碍，主要影响40岁以上的男性，其患病率随年龄的增长而增高。据研究，40-70岁男子中有52%患有不同程度的勃起功能障碍[1]本病多因肝郁、肾虚、血瘀。

2 慢性前列腺炎（CP）概念

慢性前列腺炎是困扰50岁以下中青年男性最常见的泌尿系统疾病［2］，其临床表现有疼痛症状、排尿改变、性功能异常、神经精神症状等；本病属中医学“精浊”、“淋证”、“白淫”等范畴，多因湿热、气滞血瘀、肾虚所致。

3 ED病因病机

ED属于中医的“阳痿”范畴，多数医家把ED责之于肾，肾主藏精，内寓真阴真阳，元阳亏虚，真元虚惫，失于温煦，或耗伤阴精，阴损及阳，则精气虚冷，命门火衰，导致ED。经许多科研中心的临床试验表明，ED最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁是主要的病理特点，肾虚是主要的病理趋势，血瘀是最终的病理趋势[3]。基于对ED肝郁、肾虚、血瘀三大病机的深入研究与认识，治疗时以补肾疏肝活血为基础，再根据不同个体的特异性临床表现进行辨证加减用药，往往能够取得较为满意的疗效。近年来，随着对ED和络病相关性的研究，逐步认识到络脉瘀阻在ED病机中的重要地位，从而我们提出ED从络论治[4]在补肾疏肝活血的基础上加用通络药物明显的提高了临床疗效。

目前中医书籍在论及ED时，多数将其病因病机一起论述，归纳为命门火衰、心脾受损、惊恐伤肾、肝郁不舒、湿热下注、瘀血阻滞、寒滞肝脉、思虑忧郁、脾胃虚弱及先天不足等。而且，众多学者在其专著中都采纳了明代医家张介宾的观点，即强调房劳伤是发病ED的主要原因，ED的性质是虚多实少，寒多热少。但这种理论并不普遍符合当今的ED病因规律，因为在当代社会，物质条件得到极大提高，生活条件得到较大改善，而社会关系更为复杂，ED病因规律也发生变化。最近的研究发现，情志因素导致肝气郁结，肝失疏泄，以及湿热下注，瘀血阻络，宗筋失养，难以充盈，致阴器不用。王琦[5]等教授对400位ED患者进行综合分析，按中医辨证分型发现其中由于肾气亏虚、命门火衰导致者只占7.06%，绝大多数ED患者身体壮实，声音洪亮，并没有平常所说头昏耳鸣、腰膝酸软、脱发及牙齿松动等肾虚症状，提出肾虚并非当今ED的主要病机。另有研究[6]通过对340例ED患者症候的临床调查，发现ED的症候表现有一定规律，其症候多与肝有关系。情志刺激和湿热浸淫是ED的重要病因；肝脉瘀阻，瘀血阻于宗筋络脉是ED发病的常见病机；正虚或虚实夹杂是老年ED患者的病机特点，而宗筋失充是这些病理实质的外在表现。王琦认为肝主藏血，可调节血液，肝血充亦为ED发病的主要病机。盈是阴茎勃起的基础。阴器的功能活动受肝气的调节，肝气充盛则阴茎勃起有力；但肝寄相火，具有鼓动阴器、启闭精窍、司精液走泻的作用，可见肝与阴器联系密切，肝的疏泄功能影响着阴器的勃起功能。“气行即血流”，肝气条达，气机调畅，则血行通畅，若疏泄失调，气机紊乱不畅则血流滞缓，血不养阴器则阴茎疲软。ED主要病机为肝郁气血不畅，宗筋失充。李卫恒[7]等认为ED的发生虽多以肾为本，以肝为标，又分虚实，虚则责之于肾，实则责之于肝。林贤人[8]等将病机归纳为脏腑病机和外邪病机：脏腑病机包括：肾（肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚、肾气逆乱），肝（疏泄失职、肝气郁结）心、脾（心脾两虚），肺（宗气不足）；外邪病机包括：湿热下注、寒邪凝滞、瘀血阻络、痰瘀互结；秦国政等[9]采用流行病学研究方法从医学、心理学及社会学等角度对ED中医发病学进行调研。结果表明：房劳损伤已不再是ED主要原因，情志之变才是当今ED主要病因。

4 CP中医病因病机

中医学并无“前列腺炎”病名，根据其临床症状将其归属“精浊”、“淋浊”的范畴[10]。目前对慢性前列腺炎的病因病机认识主要来自中医经典文献的记载以及近代医家对本病理论与实践的学术研究。《景岳全书》中称：“便浊有赤白之分，有精溺之辨。精溺不同，凡赤多者多属于火，白者寒热俱有之。精而为浊者，其病在心肾；溺而为浊者，其病在膀胱、肝肾。”《证治汇补》曰：“精之藏制在肾，脾主之运化，升清降浊，脾失健运，湿浊内蕴，下注于精窍。《内经》谓“意淫于外，发为筋瘘及为白淫。”《诸病源候论》谓“其状尿留茎中，数起不出，引少、腹痛、小便不利、劳倦即发也。”《景岳全书》谓：“浊者，白粘如精状，从茎中流出，不痛不涩，沾下衣有迹者是也。”“精浊者，茎如刀割，皆有败精淤腐，龙火虚失也。”中医认为，多数CP患者年少多有手淫频繁和房劳过度，致肾阴内虚，相火偏旺，湿热偏盛，扰乱精室，加之平素饮食不节、饮酒过度或外邪侵袭，而致湿热蕴阻，气机升降失常，精浊混淆，精离其位，而成本病。湿热日久缠绵难愈，久则伤阴耗气，伤及脾肾，或肾虚及脾，湿热内生。肾气虚则湿热愈加难化，且精易下泄，由实转虚，虚实互结而发本病，故湿热为主要诱因，肾虚湿热为病机。慢性前列腺炎属中医“淋证”、“白淫”等范畴。郑伟达[11]认为导致慢性前列腺炎发病的原因大多与热湿寒毒瘀痰等有关，病位虽在前列腺，但涉及肝脾肾三焦心等脏腑，病机变化多端，症状主次不一，但病初邪实为主，久病由实转虚，以正气不足为主或邪气未尽，正气已伤，形成虚实夹杂的病症。崔学教[12]认为，该病多见于青壮年，因气血充足、性机能旺盛又不能得以正常疏泄，欲念不遂，或房劳过度而相火妄动；饮食不节，嗜食烟酒辛辣之物，久治不愈或治疗不当者，成为湿热留连，相火久遏，瘀血内结之证。江海身[13]认为，慢性前列腺炎病在“精道”，多发于青春期“天癸”始生以后，是由于肝肾相火偏旺，或湿热循奇经深入下焦血分而致。男子进入老年期，天癸水平下降，相火渐衰，此病也随之罕发。并指出精道疾病有相对局限的发病年龄。张耀圣等[14]认为精室属于奇恒之腑——男子胞，包括前列腺，前列腺系冲、任、督三脉交汇之处，病机演变在于：正气抗邪无力，邪毒与气血博结，留滞于男子胞及其络属的经脉，形成本病。李海松[15]认为其基本病机为肾虚为本，湿热为标，瘀滞为变，其中瘀滞为最基本病机，占慢性前列腺炎患者的绝大多数。宋竖旗等[16]认为，邪毒瘀阻是慢性前列腺炎的病机关键，气血瘀阻于精室，运行不畅，遂致“精浊”。崔云等[17]认为：湿热内蕴、正气亏虚、血瘀内阻、亦实亦虚为其基本病机。劳绍贤[18]认为本病病性属本虚标实，肾虚为本，湿热为标，久病入络，血脉瘀滞，发而为病。曾庆琪[19]认为本病病因病机主要在于湿热长期不清而导致情志不舒，肝郁气滞，郁久化热，病情加重，提出因郁助病、因郁致变、因郁病甚。鲍严钟[20]认为本病以痰、湿、瘀阻为主因，常兼肝郁、肾亏、脾虚。张春和［21］认为肝之功能失调是引起本病的重要病机，主要表现为肝郁气滞、肝经湿热、寒凝肝脉。徐福松[22]教授认为本病病机可总结为湿浊为标、瘀滞为变、肾虚为本，临床上主要可分湿热、瘀血、中虚、肾虚四证。周安方[23]教授认为本病的脏腑定位主要在肝肾，病机特点主要是“肝实肾虚，虚实夹杂”。肝实是本病实证的重要因素，肾虚是本病虚证的根本原因。崔云[24]教授认为CP的致病主要原因是湿热瘀阻，湿热循经下扰，引动相火，导致前列腺反复充血，久则致瘀，热毒耗气致机体正气亏虚；瘀血影响脏腑组织正常的营养供给，致病变组织修复困难；正气亏虚则无力祛邪，进而又加重瘀血程度，同时宋国宏[25]教授在临床研究及实验中也进一步证实运用活血化瘀药物治疗慢性非细菌性前列腺炎具有一定的效果。

根据当代医家对古文献的整理以及现代大量的临床观察得出：本病病因病机主要为思欲不遂或房劳过度，相火妄动，或酒色劳倦、脾胃受损、湿热下注、败精癖阻等。湿热瘀结下焦是本病形成的基本病机，气滞血瘀则贯穿于始终，肾虚以及正气不足是发病基础，而湿热、瘀血、肾虚是慢性前列腺炎发病的三大主因。

综上所述,ED病因病机多是肾中精气由盛渐衰，肝郁、肾虚现象客观存在所致,故ED最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁是主要的病理特点。肾虚是主要的病理趋势，血瘀是最终的病理趋势。而CP的病因病机多是与热湿寒毒瘀痰等有关，病位虽在前列腺，但涉及肝脾肾三焦心等脏腑，病机变化多端, 肝郁气滞, 肝之功能失调是引起本病的重要病机, 湿浊为标、瘀滞为变、肾虚为本。两者病位均涉及肝脾肾三焦，均有肾虚、肝郁、血瘀等症状，因此其在病因病机上存在一定交叉，在临床中可能存在相关性。

5 ED辨证分型

徐福松[26]按中医辨证将ED分为8型：（1）阴虚火旺型，选二地鳖甲煎治疗。（2）命门火衰型，选还少丹治疗。（3）肝郁气滞型，沈氏达郁汤治疗。（4）湿热下注型，选柴胡胜湿汤加减治疗。（5）心脾两虚型，选归脾汤治疗。（6）恐惧伤肾型，选桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗。（7）血脉瘀滞型，选活血散瘀汤加减治疗。（8）痰浊阻窍型，选温胆汤加减治疗。王勇[27]认为中青年功能性ED应从肝论治，据中医辨证将肝郁兼有其它证型分为5型：（1）肝气郁结型用达郁汤；（2）肝郁偏热型用柴胡胜湿汤；（3）肝郁偏寒型用张走马玉霜丸；（4）肝郁血虚型用夺天造化丸；（5）肝郁伴肾阳虚型用沉香如意丸。将肝郁合并其他脏腑病证分为3型：（1）肝郁伴肾阴虚型用固真汤；（2）肝郁伴心郁型用启阳娱心丹；（3）肝郁脾虚型用逍遥散。李海松[28]从肝郁肾虚对勃ED进行论治，青年人多为肝郁、湿热及单纯精神性阳痿，治疗以疏肝解郁为主，方选柴胡疏肝散加减；中年人肾虚与肝郁并重，治疗时肝肾同治，方选柴胡舒肝散合六味地黄丸佐以活血化瘀通络药物加减；老年人多为器质性阳痿，治以补肾为主，方选右归丸佐以补肾、活血通络药物加减。王禾[29]按中医辨证分型将ED分为5型：（1）肝郁气滞；（2）肝胆湿热；（3）肾阳微衰；（4）肝肾阴虚；（5）心脾两虚。同时，指出肾阳微衰型、肝胆湿热型和心脾两虚型患者平均病程偏长，面肝郁气滞型和肝肾阴虚型患者的平均年龄明显偏小，平均病程明显偏短，心脾两虚型患者的平均受教育年限明显偏高。张发荣[30]认为ED应从湿论治，并运用龙胆泻肝汤加减治疗湿热下注型阳痿，湿热偏阳虚者合五子衍宗丸，气虚者加黄芪、党参，夜寐不安者合交泰丸，肝郁者合越鞠丸，阴囊潮湿、瘙痒者合止痒方(苍术、黄柏、苦参、土茯苓、枯矾、地肤子、蛇床子、花椒)水煎外洗。林兰[31]将ED分为1l型：（1）肝气郁结型，选用逍遥散加减治疗；（2）恐惧伤肾型，选宣志汤加龙骨、牡蛎、蜈蚣；（3）心脾亏虚型，选归脾汤加减；（4）脉络瘀阻型，选龙胆泻肝汤加减；（5）湿热下注型，选少腹逐瘀汤加减；（6）痰湿阻滞型，选僵蚕达络饮加减；（7）气阴两虚型，选四君子汤和麦门冬汤加减，（8）寒滞肝脉型，选暖肝煎加减治疗；（9）阴虚火旺型，选二地鳖甲煎加减治疗；（10）命门火衰型，选右归丸合五子衍宗丸加减；阴阳两虚型，选二仙汤合肾气丸加减。

综上所述，ED的辨证分型主要有（1）阴虚火旺型（2）命门火衰型（3）肝郁气滞型（4）湿热下注型（5）心脾两虚型（6）恐惧伤肾型（7）血脉瘀滞型⑧痰浊阻窍型。

6 CP辩证分型

目前CP尚无统一的辨证分型标准。CP中医归于“精浊”、“淋浊”、“肾虚”等范畴， 《中药新药临床研究指导原则》(2002版)将慢性前列腺炎分为4型：湿热下注证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证、肾阳虚损证。刘卫东[32]将CP分为三型：湿热下注型、肾元亏虚型、瘀血阻滞型。蔡兴黎等[33]认为治疗此病应以清热解毒利湿为主，兼以活血，故应用活血清热利湿汤。李锦杰等[34]认为血瘀贯穿慢性前列腺炎发病始终，因此他认为活血化瘀是治疗此病的有效治则，并在临床分型为湿热致瘀、气滞致瘀、因虚致瘀等。李玉玲[35]认为本病病人多有肝气不舒，情志抑郁，精神障碍的特点，故在辩证之时，多采用疏肝解郁为治疗大法。王祥齐[36]将CP归纳为：湿热下注证、血瘀气滞证、寒凝肝脉证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证；李日庆[37]将CP归纳为：湿热下注证、气滞血瘀证、阴虚火旺证、肾阳不足证；张强等[38]以中医整体辨证为基础，结合现代化检查技术，将本病分为湿热瘀滞型、气滞血瘀型、肾虚夹瘀型及寒凝肝脉型。巩向军[39]将此病分为湿热下注、瘀血阻络、阴虚火旺及肾阳亏虚4型。徐福松[40]将本病分为湿热、瘀血、中虚、肾虚及混合5个证型，并认为临床以肾虚湿热者为多见。张健斌[41]则参照《实用中医外科学》、《中医外科学》并结合临床实际，将本病分为湿热下注型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型、肝虚湿盛型及肾阳虚型。姚飞翔[42]等通过对中国学术期刊全文数据库及万方数据库有关CP的中医临床文献研究认为，CP常见中医证候是湿热下注证、气滞血瘀证、湿热瘀阻证及肾阴虚证、肾阳虚证、脾气虚证。实证因素为湿热、气滞、血瘀，虚证因素则主要为肾虚和脾虚。中国中西医结合学会男科专业委员会[43]总结CP的基本证型为湿热下注、气滞血瘀、肝气郁结及肾阴亏虚；复合证型为湿热瘀滞，肝肾阴虚。综上，CP分型当以虚实为纲，而虚实又不能截然分开，临床多表现为以实为主者或以虚为主者，后期发展为虚实夹杂。以实为主者证型可分为气滞血瘀型、湿热下注型、湿热瘀阻型，以虚为主者多以肾虚、脾虚为主，然虚实夹杂，缠绵难愈。

综上所述，CP主要的辨证分型为湿热下注型、气滞血瘀、肝气郁结。由此可见，在中医辨证分型上，慢性前列腺炎与勃起功能障碍之前也存在相关性。

问题与展望

笔者认为，从中医病因病机看，精浊与阳痿存在必然联系，可互为因果。精浊日久，脾胃亏虚，运化失常，湿热内结，蕴于肝经，以致肝经湿热，下注扰乱精室，导致阳痿；感受外邪或情志失调，肝失疏泄，气机阻滞，气滞日久，导致血瘀，瘀血阻滞经脉筋络，以致阳痿；禀赋不足或劳累过度所致精浊，肝肾亏虚，精室不藏，或因肾精损耗，阴虚火旺，心肾水火不济，心失所主，扰动精室，都将导致或加重阳痿的发生。而阳痿的发生内因与心肝脾肺肾五脏有关，外因与湿热，寒凝，瘀血等有关，可导致或加重精浊的发生发展。因此，在辩证分型及辨证论治上可相互参考，五脏以肾虚为基础，调理心肺肝脾，外因从湿热，寒凝，瘀血论治，为临床提供便捷的指导。

[1] 张建丽．我院住院患者抗菌药物应用调查分析［J］.中国当代医药，2012,19（4）：129-130.

[2] Rowe E,Smith C,Laverick L,et al.A prosective,randomized,placebo controlled,double-blind study of pelvic eleclromagnetic therapy for the lrealmenl of chronic pelvic pain syndrome with 1 year of follow up[J].[J] Urol,2005,173(6):2044-2047

[3] 王琦，杨吉相，李国信．疏肝益阳胶囊治疗勃起功能障碍多中心随机对照试验［J］．北京中医药大学学报，2004,27（4）：72-75.

[4] 李海松，韩亮．阳痿从络论治［J］．世界中医药，2013,8（2）：142-145.

[5] 王琦．中医诊治勃起功能障碍述评[J]．江苏中医，1989，34(8)：41．

[6] 王琦．王琦男科学Ira]．郑州：河南科学技技术出版社，2007：224．

[7] 李卫恒，岳宋桐，梅雪峰疏肝解郁法在阳痿中的论治[J]．中华实用中医杂志，2006，19(23)：2874．

[8] 林贤仁.袁卓珺勃起功能障碍中医病机探讨[期刊论文]-云南中医中药杂志 2012(4)

[9] 秦国政.勃起功能障碍中医发病学规律研究［J］.云南中医学院报，2003(4):51:6

[10] 李曰庆．中医外科学．北京：中国中医药出版社，2007：273

[11] 郑伟达．前列腺疾病中西医结合诊治[M]．北京，人民卫生出版社，2003．

[12] 徐发彬．崔学教教授治疗慢性前列腺炎的特色[J].新中医,1999，31(5)：12-13．

[13] 李海松，韩富强．李日庆918例慢性前列腺炎中医证型分布研究[J]，京中医药，2008,27(6)：417．

[14] 张耀圣，李彩芬．论前列腺的经络所属及临床的意义[J]．中医中药，2012,10(13):264-265．

[15] 李海松，莫旭威，等．中医治疗慢性前列腺炎的思路与方法[J].世界中医药，2013,8(10):1244-1247．

[16] 宋竖旗，张亚强．从瘀论治满性前列腺炎的经验[J].中国中医基础医学杂志，2007,13(8):609-615．

[17] 崔云．中医药治疗慢性前列腺炎的思路探析[J]．辽宁中医杂志，2007,34(11):1548-1549．

[18] 邢海伦，劳绍贤.劳绍贤教授治疗慢性前列腺炎临证经验撷萃［J］.时珍国医国药，2014，25（11）：2772-2773.

[19] 韩桂香，牛培宁，曾庆琪.论肝郁气滞在慢性前列腺炎发病及病程中的意义［J］.吉林中医药，2015，35（1）：13-15.

[20] 谢作钢.鲍严钟治疗慢性前列腺炎经验［J］.天津中医药，2014，31（10）：611-612.

[21] 张春和.从肝论治慢性前列腺炎的理论探讨［J］.环球中医 药，2012，5（7）：485-487.

[22] 周玉春，张新东，金保方，等.徐福松教授辨治慢性前列腺炎经验［J］.南京中医药大学学报，2009，25（4）：297-300.

[23] 董德河，何本鸿，曹继刚.周安方治疗慢性前列腺炎经验［J］.河南中医，2013，33（2）：238-240.

[24] 郜都，崔云.崔云教授治疗慢性前列腺炎经验撷菁［J］.中华中医药学刊，2014，32（5）：1118-1120.

[25] 宋国宏, 艾斯卡尔•吐拉洪, 耿芳,等. 活血化瘀药物治疗慢性非细菌性前列腺炎的实验研究[J]. 中华中医药杂志, 2014(7):2341-2343.

[26] 黄健．徐福松教授关于勃起功能障碍的学术思想总结[C].中国性学会性医学专业委员会第七次全国性医学学术会议．201 1，南京.

[27] 王勇．从肝郁论治中青年阳痿田．北京中医。2006，25(2)：86-87．

[28] 李海松.李日庆.渤起功能障碍中医病因病机探析[c]．2012年第九届全国中医性学研讨会，2012，北京．

[29] 寇乐乐．勃起功能障碍患者155例中医证型流行病学特征调查四．中国临床康复，2006.10(39)：12-15．

[30] 魏锦慧，魏艳，刘克勤．张发荣灵活运用清化湿热法治疗阳痿经验[c]．山西省中医药学会傅山医学专业委员会、内科专业委员会、妇科专业委员会学术年会.2009.太原.

[31] 任志雄.李光善.倪青．林兰教授治疗糖尿病勃起功能障碍的经验叨．河北中医．2012.34(10)：1445-1447.

[32] 刘卫东 慢性前列腺炎的分型治疗[期刊论文]-实用中医药杂志 2015(1)

[33] 蔡兴黎，彭春悦．活血清热利湿汤治疗慢性前列腺炎60例．中国中医药，2013,11(11):35-36.

[34] 李锦杰．活血化瘀法在慢性前列腺炎治疗中的应用效果分析．中医临床研究，2013(5):9-10．

[35] 李玉玲，李海松．疏肝解郁法为主治疗慢性前列腺炎／慢性盆底疼痛综合征．中国性科学，2008,17(4):29-30.

[36] 王祥齐 慢性前列腺炎临床辩治[会议论文] 2011

[37] 李曰庆 前列腺炎的辨证施治[会议论文] 2012

[38] 张强，张振宇．郭军教授分型论治慢性前列腺炎[J].现代中西医结合杂志，2010，19(9)：111l-1112．

[39] 巩向军．浅谈慢性前列腺炎的辨证分型治疗[J]．中医民间疗法，2004，12(12)：35．

[40] 徐福松．慢性前列腺炎一慢性前列腺炎治疗以补肾导浊为主法[J]．江苏中医药，2006，27(5)：l-2．

[41] 张健斌．中医辨证施治慢性前列腺炎300例[J]．宜春医专学报，2000，12(1)：40-41．

[42] 姚飞翔，胡镜清，张亚强，等．慢性前列腺炎临床常见症候类型和症状／体征的初步研究[J]．世界中医药，2013，8(6)：672-677．

[43] 中国中西医结合学会男科专业委员会．慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(试行版)[J]．中国中西医结合杂志，2007，27(11)：1052-1056．

（2016-04-18 收稿）

* 基金:新疆维吾尔自治区自然科学基金 项目编号：2014211C122

** 通讯作者