冯毅治疗支气管扩张经验

杨 岚 冯 毅



冯毅治疗支气管扩张经验

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支气管扩张症是呼吸科常见的慢性疾病，因其病情迁延反复，难以治愈，严重影响患者的生活质量。冯毅主任医师业医25载，在中西医结合治疗支气管扩张方面积累了丰富的经验。他认为支气管扩张的病机当以肺气阴两虚为本，痰热壅盛为标。治疗上当分急性加重期和慢性迁延期，急性加重期应以清肺、化痰为要，加强抗感染，充分清除气道分泌物；慢性迁延期当补虚健脾，提高患者免疫力，兼以活血改善微循环。

支气管扩张症；中西医结合；治疗经验

支气管扩张症(简称支扩)是临床常见的慢性呼吸系统疾病，多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生炎症，导致气管壁组织不可逆性扩张破坏，主要症状有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血等[1]。西医以抗感染及对症治疗为主，但病情迁延反复，难以治愈，严重影响患者的生活质量。在中医学中，本病属于“肺痈”“咯血”范畴，大多中医认为，其主要病机是痰瘀阻肺，郁而化热，治以清肺、化痰、止血。

冯毅是湖北省中医院呼吸科主任医师、硕士研究生导师，师从著名呼吸病学专家王鹏教授，是第五批全国名老中医药专家学术经验继承人，从事临床与教学已25载，擅治呼吸系统疾病，学识渊博，深谙中医理法，切中病机，遣方精简，擅用虫类药，屡见奇效。学生有幸侍诊，深受启迪。现将其中西医结合治疗支扩的经验总结如下。

1 病机分析

医家张仲景在《金匮要略》云：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”[2]恰如其分地描述了本病患者合并感染后出现发热、咳嗽、咳吐黄脓痰等临床症状。本病当以肺气阴两虚为本，痰热壅盛为标。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，呼吸均匀畅通，节律一致，和缓有度，则全身各脏腑经络之气机升降协调有序。若胎禀不足，或病后调理失宜，劳伤气血，导致肺脏受损，则出现肺气虚损[3]。肺为娇脏，喜润恶燥，肺虚易招邪侵，感受外邪后日久不愈，邪气留于肺中，郁久化热，煎熬肺中津液，致津亏液耗，阴虚火旺，灼伤肺络，日久可出现肺气阴两虚之证。临床上本病患者多形瘦羸弱，常有声低气怯、倦怠乏力等症，故病之根本为肺气阴两虚。肺主通调水道，若肺气不足，则通调水道的功能减弱，水液停聚于中焦，水谷精微无法上输于肺，聚而成痰，随肺气上逆，而出现咳痰。肺为华盖，与鼻相通，易受外邪侵袭，邪壅于肺，肺失清肃，郁而化热，炼液为痰，酝酿成痈。若痰热损伤肺络，络损血溢，可致咯血，血溢脉外，而成瘀血；若痰热阻滞肺络，气滞血壅，络脉气血不通，则出现血腐化脓，咳吐脓血腥臭痰, 故以痰热壅盛为标。

2 经验探讨

冯师认为支扩在临床上常表现为急性加重和慢性迁延两个时期。在治疗上应辨证准确，分清标本虚实。急性加重期，临床上多表现为持续咳嗽、咳吐大量腥臭脓痰，甚至反复咯血，以邪实为主，治当以清肺、化痰为要，加强抗感染，充分清除气道分泌物。慢性迁延期，患者多表现为声低气怯、倦怠乏力等，肺脾受损，甚者久病及肾，体质多虚，则应提高患者免疫力，减少病原微生物感染，改善体质，治当健脾补虚。另外，支扩因反复感染，致支气管结构破坏，毛细血管扩张，久病体虚可出现气虚不摄或无力推动血行，瘀血留滞，阻碍新血生成，故应兼以活血改善循环。

2.1 急性加重期

2.1.1 充分抗感染 感染是支扩反复发作、迁延不愈的主要原因，因此，充分抗感染是治疗支扩急性加重的主要方法。因支扩反复使用抗生素，大多细菌容易耐药，故冯师根据细菌耐药的规律，联合用药，防止耐药产生，提高药物的敏感性。通常联合使用2～3种抗生素，5天左右为一个治疗周期，一般3～4个周期可彻底杀灭致病菌，达到满意效果。密切观察患者病情，重视呼吸道定植菌感染。轻中度感染只需常规治疗，而重度感染时常有病原菌定植于呼吸道，可考虑使用抗菌强度较强的抗生素，甚至使用碳青霉烯类抗生素。在临床上，支扩感染最常见的致病菌是铜绿假单胞菌，普通抗生素几乎不可能清除铜绿假单胞菌[4]，故选择第三代以上头孢菌素联合喹诺酮类、氨基糖苷类等并配合中药治疗；若管腔内积累大量黏脓痰，阻塞气道形成缺氧环境，常滋生厌氧菌，可联合抗厌氧菌药物，如奥硝唑、替硝唑等；临床上耐药菌越来越常见，不乏有耐药金葡菌感染患者，当首选万古霉素、替考拉宁甚者利奈唑胺；若出现真菌感染，还应配合抗真菌治疗。

此期中药当以清肺为主，常以金银花、黄芩、桑白皮、芦根、桔梗为主方，随病情轻重酌情增减。金银花，味甘性寒，具有清热解毒，疏散肺经热邪，透热达表的作用；黄芩，味苦性寒，擅清肺火及上焦湿热；桑白皮，味甘性寒，归肺经，善治肺热喘咳；芦根，味甘性寒，归肺胃经，能清热生津止呕；桔梗，味苦辛性平，归肺经，效专力宏，开宣肺气并化痰，是治疗肺痈的常用药。咳嗽甚者加前胡、白前、百部；咯血或痰中带血者加白茅根、大蓟、小蓟、白及；伴喘促者加麻黄、杏仁、射干；伴脾胃虚弱者加紫苏子、白豆蔻、白扁豆；伴苔腻湿盛者加苍术、佩兰；热盛伤津者重用芦根；肝火旺者加山栀子、青黛；伴潮热颧红者加地骨皮、知母。

2.1.2 充分清除气道分泌物 支扩患者长期反复感染，分泌大量的黏液脓性痰，痰黏难咯滞留于支气管，引起支气管壁感染和结构破坏，致使支气管壁僵化和管腔扩大。同时，支气管黏膜上皮的纤毛运动减弱，排出分泌物的功能减弱，使分泌物潴留于支气管内[5]，并成为了“细菌的培养基”。炎症破坏细支气管并形成瘢痕，管腔内被黏痰堵塞，导致肺通气或换气功能障碍,因而促进排痰成为支扩治疗的重要环节。支气管镜灌洗是临床上常用的手段，一方面有利于清除阻塞在支气管的脓性痰及其他黏稠的分泌物，减轻阻塞，消除病原微生物滋生的培养基，促进支扩病灶愈合；另一方面又可注入相应的抗生素，直达病灶局部，提高局部药物浓度，加速炎症吸收，进而改善肺通气或换气等功能[6]。临床上常使用稀释痰液、溶解痰液和促进纤毛摆动的化痰药及排痰机等促进排出痰液，但是对病灶位置较深、病灶支气管开口朝上及细小支气管的黏痰堵塞的患者，往往效果欠佳。冯师常指导无禁忌症(如心功能不全、咯血等)的患者行体位引流，臀高头低位，使痰液流入大气道而咳出，一般空腹进行，半小时为宜，每天2～3次。注意引流时不能将夹杂病菌的痰液导向健侧，防止健侧感染。在引流前可根据病情给予沙丁胺醇加异丙托品雾化吸入或生理盐水超声雾化吸入，以舒张支气管、稀释痰液，更有利于体位引流。

中药化痰常根据痰的不同性质分而论之：清化热痰，温化寒痰，燥化湿痰，涤荡顽痰。若痰黄脓或痰中带血，伴有发热、纳差、乏力等，当清化热痰，药用浙贝母、蒲公英、全瓜蒌、桔梗、鱼腥草、金荞麦等；若痰稀色白量多、清冷如水，为寒湿痰，治当温燥，药用法半夏、胆南星、白芥子、陈皮、苍术等；若咳痰胶着黏稠，甚者夹有痰核者，当以青礞石、地龙、皂角刺、竹沥等。“治痰当先治气，气顺则痰自消津自布”，故在治痰的同时加用理气药，如青皮、陈皮、木香、香附、川楝子等其效更佳。

2.2 慢性迁延期

2.2.1 补虚健脾，提高免疫力 慢性咳嗽期的支扩患者因反复感染，长期使用抗生素，病情迁延，正气受损，体质多虚，防御外邪的能力降低。冯师认为，此时提高患者自身免疫力、补虚健脾首当其冲。脾为中脏，是气血生化之源，为气机升降之枢纽，亦为生痰之源。脾脏功能健运，痰湿不生，气血生长，则机体血肉充实，抵御外邪能力增强。因此，慢性迁延期应补虚健脾，提升患者免疫力，改善肺功能，减轻咳嗽咳痰、咯血等症状，提升患者生活质量。除服用中药汤剂以外，三伏贴和冬季膏方在巩固治疗和预防复发上也有极佳的疗效[7]。中药常以黄芪、白术、太子参、沙参、陈皮、生地黄为主方随证加减。黄芪，味甘、性微温，为补中益气要药，以补肺脾之气为主；白术，味甘苦性温，能补气健脾燥湿，被前人称为“补气健脾第一要药”；太子参，性偏寒凉，能补气健脾，润肺生津，为清补之品；沙参，味甘性微寒，专治肺胃阴虚，补肺胃之阴，又兼清肺胃之热；陈皮，味辛、苦，性温，能理气健脾，燥湿痰兼温寒痰；生地黄，性寒，能清热凉血，养阴生津。

2.2.2 兼以活血改善微循环 支扩患者反复呼吸道感染，致支气管管壁及周围的肺组织结构破坏，形成瘢痕，并伴有毛细血管扩张，导致支扩反复出现咯血。历来多数医家避用活血化瘀药，然导师认为，支扩患者病程长，脾肺气受损，常气虚不足以推动血行或虚不足摄血，导致血行受阻，血瘀留滞。另外，本病最忌见血止血，甚者未咯血时预防出血，过早运用收敛止血药易闭门留寇，形成血瘀，阻碍新血生成[8]。故在慢性迁延期无咯血症状时，适当运用活血化瘀药，以化瘀生新，改善肺部循环,如桃仁、红花、水蛭、地龙等。

3 典型病例

陈某，女，27岁，于2013年10月29日初诊，有支气管扩张伴咯血病史6年，反复咳嗽，咯痰黏黄或白，每日数十口，偶有痰中带血，咳嗽剧烈时伴有喉间痰鸣喘促，活动后心慌喘气，咽干咽痒，怕冷，食欲差，夜寐欠安，二便尚调，舌淡苔厚微黄脉细。双下肺可闻及湿性啰音。CT示：支气管扩张并感染。此乃肺痈之痰热壅肺，邪热伤络。拟方：金银花20 g，黄芩15 g，桑白皮10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，浙贝母15 g，鱼腥草15 g，白茅根10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，白芥子10 g，紫苏子10 g，桔梗10 g，7剂。并同时足量、规律使用抗生素，并指导患者行体位引流。二诊：患者服药后感咳减，咯痰白黏，无痰中带血，咽不痒，多汗，仍有活动后心慌喘气，舌淡苔稍厚微黄，脉细。双肺啰音减少。守上方改金银花10 g，黄芩10 g，地龙20 g，芦根20 g，麻黄根10 g，14剂。三诊：服用上方后患者咳嗽明显缓解，咳痰减少，心慌喘气减轻，舌淡苔薄白脉细。上方去麻黄根、鱼腥草、白芥子加黄芪20 g，防风15 g，僵蚕10 g，水蛭10 g，茯苓10 g，麦冬10 g,14剂。方尽复诊诉咳嗽已基本缓解，晨起咳少量白痰，喘气明显好转。

按：该患者为青年女性，素体虚弱，患支气管扩张病多年，急性期痰热壅肺，邪热伤络，迫血妄行，表现为咳嗽、咳大量黄白色黏痰，偶见痰中带血。治疗上急则治标，以清肺化痰止血为则。二诊见邪热减退，正虚渐现，不应过分攻伐正气，寒凉之品减量，加以通络平喘，生津止汗之品。三诊邪退正气亦虚，标本同治，治当健脾补虚为主，调理患者体质，兼以活血化瘀，疏风通络，促进肺功能恢复。近3年我科随诊，每年冬春季节以上方加减制膏剂，坚持巩固治疗，未出现长期咳嗽，咳吐大量黄白绿痰，或者痰中带血症状。

[1] 刘又宁.呼吸内科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:255-258.

[2] 周仲英.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2010:96-104.

[3] 夏仰民,宋康.辨治支气管扩张经验举要[J].浙江中医杂志,2012,47(7):482-483.

[4] 樊长征,张文江,张燕萍，等.千金苇茎汤对支气管扩张症中铜绿假单胞菌群体感应系统影响的可行性[J].光明中医,2016,31(2):279-280.

[5] 张彦来.清肺化痰治疗支气管扩张的临床体会[J].光明中医,2010,25(9):1693-1695.

[6] 吴健远.支气管灌洗术在支气管扩张症治疗中的作用[J].临床肺科杂志,2013,18(12):2252-2253.

[7] 胡敬献,陈芳,宋康，等.支气管扩张症中的治未病思想[J].黑龙江中医药,2014,43(3):4-6.

[8] 黄勇刚,杨展礼,向未，等.支气管扩张咯血治验思考[J].光明中医,2008,23(5):673.

1.湖北中医药大学中医临床学院硕士研究生2014级(武汉 430060)；2.湖北省中医院肺病科(武汉 430060)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.017

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