针刺推拿治疗椎动脉型颈椎病的荟萃分析

李 沛 古恩鹏



针刺推拿治疗椎动脉型颈椎病的荟萃分析

李 沛1古恩鹏2△

目的 评价针刺推拿联合治疗对比单纯推拿治疗椎动脉型颈椎病的疗效。方法 计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、pubmed、 Cochrane截止至2015年10月底针灸推拿治疗椎动脉型颈椎病的随机对照试验(RCT)。文献质量评价采用 Jadad 评分量表。采用STATA13.1软件进行META分析。结果 5个RCT符合纳入标准。共计425个病例。结果 针刺推拿联合治疗与单纯推拿治疗椎动脉型颈椎病的总有效率比较，相对危险度RR=1.157，95%CI为(1.070,1.252)，P=0.000，差异具有统计学意义。结论 针推联合治疗椎动脉型颈椎病比单纯推拿治疗CSA有效，但仍需进一步的研究验证。

椎动脉型颈椎病；Meta分析；针刺；推拿

椎动脉型颈椎病(Cervical Spondylosis of Vertebral Artery,CSA)，系因椎体发生了退行性改变而产生的以眩晕为主的椎—基底动脉供血不足的综合症[1]。 CSA是颈椎病的常见类型之一, 临床发病率仅次于神经根型颈椎病。专家们预测, 在未来 50 年内, 该病将成为与现代社会相伴随的一种现代病[2]。非手术疗法中多种疗法的联合应用是治疗CSA的发展趋势，而针灸、推拿是目前非手术治疗CSA的重要方法之一,其临床疗效独特。随着临床运用针灸推拿联合疗法治疗CSA的研究报道越来越多。笔者利用循证医学Meta分析的原则和方法，评价和分析现有的针灸推拿治疗CSA的随机对照试验，为针刺配合推拿疗法的疗效评定，提供可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 截至2015年10月底国内针灸推拿治疗椎动脉型颈椎病的临床研究文献，以“椎动脉型颈椎病”“颈性眩晕”“针刺”“推拿”“手法”为主题词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、pubmed、Cochrane的所有相关文献。各库交叉检索，以免遗漏。

1.2 纳入标准 研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)，研究对象为根据诊断标准确诊为椎动脉型颈椎病患者，无性别、年龄、病例来源限制。诊断标准包括：① 1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病的诊断标准[3]。干预措施：观察组采用针刺配合推拿两项治疗手段，针刺疗法限于单纯针刺；对照组单纯采用推拿作为治疗手段。

1.3 排除标准 ①未设对照组的文献；②动物实验研究；③重复发表的文献；④不完整文献，只有摘要而无全文，未记录具体治疗方法，样本数；⑤单纯以颈部以外腧穴进行治疗的文献。

1.4 疗效评定标准 ① 国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》[4]中的CSA疗效评定标准。当观察“总有效率”时，将各标准之“痊愈”“显效”“有效”“好转”合并为“有效”。

1.5 评价方法

1.5.1 文献筛选与提取 由2名研究者独立阅读论文标题与摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准,对有分歧的文献进行讨论决定是否纳入。

1.5.2 纳入文献风险评估 方法学质量评价采用Jadad质量计分法[5]，随机(描述具体随机方法记为2分，未描述具体方法仅说明随机记为1分)；盲法(叙述了双盲记为1分，描述了具体双盲方法记为2分)；失访病例(若描述了失访及失访原因为1分)。RCT 总分为5分。1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。

1.6 统计学分析 采用STATA13.1软件，进行数据分析。首先对纳入的研究结果进行异质性检验，如果纳入研究不存在异质性(I2≤50%)，采用固定效应模型(fixed effect model)；如果纳入研究存在异质性(I2≥50%)，先分析文献异质性来源，若不存在异质性，则采用随机效应模型(random effect model)。选择相对危险度RR作为效应尺度指标，计算其95%可信区间，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索文献分析 共检索出410篇文献，通过阅读文献摘要，初步筛选出10篇可能符合纳入标准的文献，进一步阅读全文，5篇文献被排除。文献被排除的原因：1篇对照观察组均行药物治疗，无法评价；1 篇观察组给予针刺配合推拿治疗，对照组给予药物治疗，组间不具有可比性；1篇疗效指标不符合纳入标准；1篇观察组干预措施为电针，不符合纳入标准；1篇观察组针刺腧穴选择不符合标准，予以排除。最终5篇[6～10]中文文献纳入研究，5篇文献样本总含量为425例，其中观察组样本含量为215例，对照组样本含量为210例，详细资料见表1。

表1 检索文献详细资料

注：序号1、2、3、4样本含量中数字为治疗组/对照组/其他组，序号5样本含量中数字为治疗组/对照组

2.2 纳入研究特点 纳入研究的5篇文献中，三篇文献Jadad评分为1分，2篇文献Jadad评分为2分，1篇文献采用中央随机[6]，1篇文献采用抽签随机[10]，其余文献未提及随机方法。其中4个研究提及基线状况比较，2篇经统计学处理说明组间具有可比性。所有文献均未提及病例脱落及随访情况。

2.3 结果分析 异质性检验结果显示，I2=0，P=0.607，表明具有同质性，采用固定效应模型。合并效应量相对危险度RR=1.157，合并效应量相对危险度RR的95%可信区间为(1.070,1.252)，表明针推联合治疗CSA对比单纯推拿治疗CSA更加有效，但是影响较小。合并效应量的检验结果，Z=3.64，P=0.000，表明两组比较差异有统计学意义，针推联合治疗CSA对比单纯推拿治疗CSA更加有效。见图1、图2。

图1 观察组与对照组总有效率比较的META分析森林图

图2 观察组与对照组总有效率比较的META分析

3 讨论

3.1 Meta结果分析 Meta分析森林图描述了针推联合治疗CSA相比推拿治疗CSA的总有效率，菱形落于垂直线右侧，且不和垂直线相交，表明观察组与对照组差异有统计学意义，即针推联合治疗椎动脉型颈椎病优于单纯推拿治疗椎动脉型颈椎病，但RR结果显示两组疗效差异并非显著(RR=1.157)。

3.2 纳入文献质量 本次纳入文献总体质量偏低，有3篇文献未提及随机方法，4篇文献未使用盲法，所有文献均未提及退出和失访及其原因，使得文献存在较高的测量偏倚，也无法判断针灸治疗的远期疗效及降低复发率的优势。纳入文献数量过少，且均为国内发表，不排除其相互影响可能，文献存在一定的发表偏倚。所有文献中仅有1篇文献报道不良反应，具体为未出现不良影响。其余均未提及不良反应，样本数较少，可能存在偏倚。

[1] 李云燕.浅谈椎动脉型颈椎病的病因病理[A].国家级中医药继续教育项目暨浙江省中医药学会推拿分会学术年会,2005.

[2] 王君鳌,陈文治.传统医学对椎动脉型颈椎病的认识与治疗[J].中医正骨,2004,16(10):49-51.

[3] 孙宇,李贵存. 第二届颈椎病专题座谈会纪要[J]. 解放军医学杂志,1994,19(2):156-158.

[4] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:186.

[5] Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?[J]. Control Clin Trials,1996,17(1):1-12.

[6] 周建伟,胡玲香,李宁,等.针刺推拿综合方案治疗椎动脉型颈椎病的多中心随机对照研究[J].中国针灸,2005,25(4):227-231.

[7] 陈勤,赵新,赵勇.针刺推拿治疗椎动脉型颈椎病36例[J].陕西中医,2007,28(5):592-593.

[8] 张丽华.针刺推拿治疗椎动脉型颈椎病75例[J].中国医药指南,2009,7(20):128-129.

[9] 彭支莲,黄剑.针刺配合推拿治疗椎动脉型颈椎病疗效观察[J].上海针灸杂志,2009,28(1):29-30.

[10] 俞壮武.针刺配合推拿治疗椎动脉型颈椎病临床观察[J].新中医,2015,47(3):222-223.

1.天津中医药大学研究生院硕士研究生2015级(天津 300193)；2.天津中医药大学第一附属医院骨伤科(天津 300193)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.070

1003-8914(2016)-23-3534-03

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2016-06-03)