梁栋副教授治疗乳痈的经验

曹瑜

山东中医药大学2015级硕士研究生 250014 济南市经十路16369号

指导 梁 栋

梁栋副教授治疗乳痈的经验

曹瑜

山东中医药大学2015级硕士研究生 250014 济南市经十路16369号

指导 梁 栋

乳痈；中医药疗法；经验

乳痈之名最早见于晋代《刘涓子鬼遗方》，是由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病［1］。相当于西医的急性乳腺炎。常发生于产后哺乳妇女，尤以初产妇多见。乳汁淤积、肝郁胃热、感受外邪等都是乳痈发生的重要致病因素。后世医家总结前人经验将乳痈的病程分为三期：初期、成脓期、溃后期。针对乳痈所处的不同阶段，中医采用不同的外治法适当配合中药内服治疗。梁栋系副教授，副主任医师，从事乳腺甲状腺外科临床10余年，在治疗乳痈方面有其独到的方法。笔者在跟随梁栋副教授学习期间，观摩接诊不同时期乳痈患者多例，根据其发展的不同阶段采用推拿法、中药外敷法、小切口引流结合垫棉法均取得令人满意的治疗效果，现将导师经验总结如下。

1 乳痈初期中医外治法

乳痈多由乳汁郁积、肝郁胃热、感受外邪等因素合和所致。乳痈初期，乳汁郁积于乳络，结聚成块。此时，消散郁结是指导大法。

1.1 推拿排乳法 巢元方的《诸病源候论》就曾记载“此由新产后，儿未能饮之……初觉便以手助捻去其汁，并令旁人助嗍引之”［2］。由此可知，早在隋朝，推拿排乳治疗乳痈初起已经得到应用。

操作要领：医生坐于患者对面，首先轻轻提拉乳头，以疏通乳管，再仔细用清洁的湿纱布将乳头处淤积的乳汁结块及干燥痂皮拭净，使乳汁排出顺畅。双手轻触双乳确定郁乳部位，一手呈C型，四指将患乳托起，用拇指自肿块上方向乳头处推抹，当堵塞导管压力减小，乳汁由喷射而出变为大水滴样流出，所对应的乳孔排出的乳汁由不均匀的混浊乳汁变为均匀乳白色乳汁为止。在治疗过程中，应具体根据患者所能承受的力度，逐渐增强，同时可辅助点按乳房周围的穴位，如膻中、乳根等。

1.2 中药外敷法 晋《肘后备急要方》曾指出“乳汁不得泄，内结名妒乳”［3］，首次提出乳汁瘀滞引起乳痈，采用蒲公英捣烂外敷和煎汤内服的经验方。三黄散、鲜芦荟等外敷均有较多的临床报道。梁老师经过多年的临床观察后认为大青膏在乳痈初期肿块初起阶段消散效果甚佳。大青膏［4］是山东中医药大学附属医院的传统制剂，现已有40多年的历史，主要由大青叶、芙蓉叶、乳香、没药、黄连、大黄、黄柏、白矾、铅丹、铜绿、胆矾组成。用于治疗一切阳证疮疡，局部红肿热痛。临床观察发现，乳痈初期乳汁郁结成块，皮色微红，皮温略高者用之疗效较显著。

大青膏外敷使用注意事项：取适量大青膏均匀地涂在消毒纱布上，贴于患处，每日更换1次。在外敷过程中要注意，成脓期穿刺治疗及溃后切开引流后的患者，大青膏不可直接外敷于皮肤破损处。同时嘱患者哺乳前仔细清洗乳头，防止大青膏粘于乳头被婴儿误食。

2 乳痈成脓期外治法

乳汁郁积日久化热，热盛肉腐而成脓。在成脓期，脓毒之邪已成，及时脱毒外出，以奏邪去正安之效。

2.1 针刺排脓法

2.1.1 乳头部针刺排脓法 在乳痈成脓期，常有乳汁淤积于乳头部的导管内，日久化脓堵塞输乳管开口。仔细观察可见乳头上有散在的白色疱疹样痂皮堵塞乳孔［5］，可以1 ml输液器针头轻轻挑起白色痂皮，注意不要损伤周边组织。接着运用推拿的手法排出输乳管中的脓液。

2.1.2 乳房部小范围脓肿针刺排脓法 乳房部脓肿直径小于3 cm的脓腔可采取B超引导下穿刺抽脓的方法。运用现代先进的设备引导结合传统中医外治方法以保证更好的清理脓腔，减少复发。首先用B超找到脓腔，用12号针头的10 ml注射器在B超引导下尽量避开血管，穿刺进脓腔中，反复抽吸至脓液抽净为止。以消毒棉球保护进针处，在脓腔表皮外敷一层大青膏，隔日换药，至脓腔完全愈合为止。

2.2 小切口引流排脓结合垫棉法 当乳房部脓肿直径大于3 cm时，为了更彻底的排出脓液防止复发，往往采取切开引流的方法。操作：选取脓肿波动最明显处放射状切开或沿乳房下切迹做弧形切开，自切口处深入探查病变范围，将炎症侵犯的纤维隔打开，清除固态坏死组织，根据脓腔的大小选用适宜的引流管，引流管外口接60 ml注射器或引流瓶。将外接注射器或引流瓶调至负压状态，每日观察引流情况，引流液转成黄色浆液且每日少于5 ml后拔除引流管，患处加压包扎，直至切口愈合拆线［6］。

垫棉法是以纱布折叠成块以衬垫疮部的一种辅助方法［1］。在乳痈成脓期切开引流的患者中，若患处脓液余毒排出未尽，则气血运行受阻，导致气血凝滞，毒邪与气血相互搏结，瘀阻经络，既而蕴蒸，以致新血不生，正气无由恢复，使创面难以得到精气津血的濡养滋润，新肌不能生长，创面久不愈合，甚者脓腔扩展，形成袋脓。垫棉法要求将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处，并用宽绷带加压固定，借助加压的力量，使溃疡的脓液排尽，使皮肤与新肉得以粘合，从而达到愈合的目的。

在小切口引流排脓和垫棉法中要注意以下几点：①脓腔直径大于3 cm，建议小切口引流排脓。②切口位置的选择：切口要选在患者站立位和卧位时脓腔边缘相对低的位置，以便于排净脓液。③打开脓腔待脓液流尽后，要再次探查病变范围，将炎症侵犯的纤维隔打开，钝性清除固态坏死组织，防止余毒残留。④选用生理盐水或双氧水冲洗脓腔，确保腐肉已脱。⑤放入引流管，使引流管口位于脓腔最低处，负压抽吸引流。⑥脓腔表面环绕病变范围垫棉加压。绷带“8”字包扎法加压，加快脓液排出，使破损的乳络自然粘合。⑦待引流液由脓液变为黄色浆液且每日少于5 ml时拔除引流管，放置油纱条，使潴留的脓液沿油纱条排出，防止创口假性闭合导致积脓再次横走旁窜，形成新的脓腔。

3 乳痈溃后期外治法

乳痈溃后，脓毒之邪已去，正气在与邪交争中大亏。在治疗中补益扶正能促进溃口愈合，减少复发。

此期多由乳痈成脓期发展而来。脓肿成熟，自行破溃出脓。临床此期较少见，可采用上述小切口引流排脓的方法，排出脓液。现代研究证实复方黄柏液（组成：连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣等）有较强的抑菌作用，冲洗脓腔能更好的消除炎症水肿，促进血管新生［7］。故老师常用复方黄柏液冲洗脓腔，取其清热解毒，祛腐生肌之意。同时针对患者情况适当予以扶助正气的中药，以防正气不足，创口久治不愈，迁延形成乳漏。

4 方药辨证论治

辨证论治一直是中医开方用药的关键。针对产后型乳痈，为了防止对婴幼儿产生不良影响，用药上更需谨慎，当禁苦寒及有毒之品。妇人产后多气虚、血虚、津亏、肝郁、胃热等表现。在乳痈初期，消散郁结是立方之本，老师本着疏肝健脾通络的思路总结了通络方（柴胡6 g，瓜蒌20 g，牛蒡子20 g，连翘10 g，蒲公英30 g，玄参10 g，桔梗6 g，苏梗10 g，青皮6 g，王不留行10 g，穿山甲6 g，浙贝母10 g，甘草3 g），疏通乳络、消散郁结之效佳。在成脓期，以透脓散为底方结合患者实际情况加减脱毒外出。溃后期脓毒已尽，正气大虚，遂予益气扶正方（生黄芪30 g，当归15 g，党参15 g，炒白术15 g，路路通8 g，穿山甲6 g，桔梗15 g，白芷9 g，蒲公英30 g，紫苏梗12 g，瓜蒌15 g，玄参9 g，青皮9 g，柴胡6 g，甘草6 g）扶助正气，同时辅以疏肝通络药物收敛溃口、疏通乳络以保证正常哺乳。

5 病例举隅

5.1 乳痈初期 患者，女，26岁，初产妇，产后3个月。因“左乳结块疼痛伴发热2天”前来就诊，最高体温38.5℃。查体：双乳饱满，左乳头上方有结块表现，大小约4 cm× 3 cm，皮色微红，皮温略高，局部无波动感，舌红，苔微黄，脉数。实验室检查：WBC14.8×109/L，中性粒细胞0.80；B超提示左乳见3.5 cm× 2 cm低回声区。中医诊为乳痈（初期），证属气滞热壅。

由于患者来诊及时乳房肿块处无鸡啄样疼痛和波动感，考虑乳汁淤积于乳络中尚未成脓。中医认为本病的发生多与肝郁脾虚、胃热痰凝有关。肝郁气滞，疏泄失职，使乳络不畅，乳汁蓄积；加之产后体虚，若饮食不节，过食补益肥甘之品，胃热由生。乳汁淤积于乳络，极易化腐生热。故首选推拿排乳法，排净蓄积的乳汁，则乳房肿块消散，郁乳排尽则化热乏源，体温自然恢复正常。再配以疏肝健脾的通络方（柴胡6 g，瓜蒌20 g，牛蒡子20 g，连翘10 g，蒲公英30 g，玄参10 g，桔梗6 g，苏梗10 g，青皮6 g，王不留行10 g，穿山甲6 g，浙贝母10 g，甘草3 g）。3日后复诊，热退肿块消散，乳汁通畅，随访1个月，未再复发。

5.2 乳痈成脓期 患者，女，24岁，初产妇，产后60天，因“右乳排乳不畅伴红肿20余天”前来就诊。20余天前，患者发现右乳结块排乳不畅后于外院推拿排乳5次，未见好转，近日觉右乳局部肿胀逐渐加重。查体发现双乳不对称，右乳明显肿胀，皮肤潮红，右乳头偏上方可触及约12 cm×10 cm范围有波动感，皮温略高，舌淡红，苔微黄，脉沉细。彩超提示哺乳期乳腺，右乳脓肿形成。西医诊断：急性乳腺炎。中医诊断：乳痈（成脓期）。

患者自乳痈形成已20余天，乳汁淤积于乳络，由于失治误治，乳汁郁久化热，热盛肉腐成脓。宜彻底排除脓液，给邪以出路，邪去则新肉由生，正气得复。由于该患者脓腔范围较广，直径大于3 cm，为了彻底排出脓液促进愈合，选用小切口切开引流与垫棉法相结合。于右乳外侧脓腔边缘取2 cm长切口，至脓腔扩创引流，共引出黄白色脓液近300 ml，止血钳探入脓腔内探查，疏通乳络预防袋脓形成。盐水冲洗脓腔，确保脓液及腐肉排净后放入引流管，负压抽吸引流，同时环绕脓腔周围垫棉加压，外以绷带包扎。借助加压的作用，使破损的乳络自然粘合。隔日换药，共引出脓液约60 ml，此后每日引流量逐渐减少，术后5日右乳存脓腔仅余4 cm×1 cm间隙，引流量小于5 ml/日，遂拔出引流管，于右乳内插入引流条，使潴留的脓液沿引流条排出防止创口假性闭合。继续捆缚垫棉法促进愈合。同时予疏肝理气、扶正通络的益气扶正方（生黄芪30 g，当归15 g，党参15 g，炒白术15 g，路路通8 g，穿山甲6 g，桔梗15 g，白芷9 g，蒲公英30 g，紫苏梗12 g，瓜蒌15 g，玄参9 g，青皮9 g，柴胡6 g，甘草6 g）。3日后脓腔彻底愈合，哺乳通畅，随访1个月，未再复发。

6 体会

中医学认为，乳房阳明所经，乳头厥阴所属。妇女产后气血津亏，调养失宜，情绪波动，过补肥甘等因素均易致厥阴之气不行。故乳窍不得通，而汁不得出。阳明之血沸胜，淤积的乳汁热甚而化脓。消、溃、敛是指导中医外治法的准则。乳痈初期，乳汁蓄积时间较短，只显现热盛之像，运用推拿排乳及中药外敷消散郁乳，乳络通，郁乳去，釜底抽薪，则热退。若乳痈早期失治误治，热盛化火，则患者高热不退，且局部症状明显，热盛肉腐，局部很快化腐成脓，此时应从热产生的根源来指导治疗，排脓通络，脓尽腐肉去则新肉由生，正气得复，随之热自然而退。根据成脓范围的大小运用穿刺排脓和小切口切开引流的方法达到“溃”的目的。同时运用中医垫棉法促进脓腔收敛愈合。整个治疗过程问症寻因，从根本上进行辨证治疗，与传统的外科手术切开清创相比，更具有个性化。治疗因人而异，减少了部分患者住院治疗的时间，节省了费用，且运用中医穿刺排脓和小切口引流法创口小、美观，复发少，且疗效佳，不影响正常的哺乳，是临床值得运用的好方法。

［1］李曰庆.中医外科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：105－107.

［2］巢元方.诸病源候论［M］.北京：华夏出版社，2008：260.

［3］晋·葛洪.肘后备急方［M］.北京：人民卫生出版社，1982：91－92.

［4］高兆旺.大青膏的制备与临床应用［J］.山东中医杂志，2007，26（10）：714.

［5］王向均，梁栋.推拿排乳配合清热通乳汤治疗郁乳期乳痈30例［J］.实用中医药杂志，2015，11（274）：1014.

［6］梁栋.小切口置管低负压引流结合透脓汤治疗乳房脓肿31例［J］.山东中医杂志，2004，23（2）：79－80.

［7］姚俊，赵霞.复方黄柏液最新临床应用进展［J］.中国新药杂志，2014，23（3）：308－312.

（2016－07－21收稿/编辑 汤敏华）

R261

B

1003-0719（2016）06-0059-03