关节镜下双排缝线桥技术治疗全层肩袖损伤患者的康复护理

付佳 高凡 李鸿艳

(北京医院，北京 100730)



关节镜下双排缝线桥技术治疗全层肩袖损伤患者的康复护理

付佳 高凡 李鸿艳

(北京医院，北京 100730)

目的 探讨关节镜下双排缝线桥技术治疗全层肩袖损伤患者的康复护理。方法 40例全层肩袖损伤的患者，应用关节镜下应用双排缝线桥技术修复肩袖损伤，术后给予系统、阶段性康复护理，防止肩关节粘连、挛缩、瘢痕形成，最大限度恢复肩关节功能和活动度。于术前及术后6个月采用美国肩肘外科医师(ASES)评分标准、美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节评分系统和疼痛视觉模拟评分(VAS)进行效果评价。结果 40例患者均按要求完成康复锻炼，术后随访8～24个月，患者ASES评分由术前(34.2±16.87)分，术后提高至(88.2±6.50)分，UCLA评分由术前(16.3±4.71)分，术后提高至(30.5±2.56)分，VAS评分术前(5.8±1.7)分，术后(1.6±0.5)分，患侧肩关节主动前屈、外展、外旋、内旋方向的活动度较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜下双排缝线桥技术治疗全层肩袖损伤患者,术后给予系统性、阶段性康复护理，有利于肩关节功能和活动度的恢复。

关节镜； 双排缝线桥技术； 肩袖损伤； 康复护理

Arthroscopy; Double suture bridge technique; Rotator cuff injury; Rehabilitation nursing

肩关节为全身最灵活的球窝关节，可作屈、伸、收、展、旋转及环转运动。肩袖是包裹于肱骨上的，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成的袖口样组织，既是肩关节的稳定结构，也是肩关节的动力结构[1]。肩袖损伤是常见的肩关节病变之一，最初由Codman[2]于1911年报道，认为是导致肩部疼痛及功能障碍的重要原因之一，约占所有肩关节病变的17%～41%。病理学上将肩袖损伤分为部分(partial thickness)损伤和全层(full thickness)损伤。传统的切开手术创伤大，术后肩关节功能恢复差，双排缝线桥技术是最近出现的一种全新的肩袖修补技术，生物力学试验已证实双排缝线桥固定技术比其它修复技术固定强度更大，效果更好[3]。关节镜下双排缝线桥技术，已成为目前治疗肩袖损伤的主要方法之一，术后康复能够减轻组织水肿和炎性反应，防止肩关节周围组织粘连和肌肉萎缩，是确保手术成功的重要因素。我科于2013年6月-2014年12月对40例全层肩袖损伤患者应用关节镜下双排缝线桥技术修复肩袖损伤，术后给予系统、阶段性康复护理，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年6月-2014年12月我科收治全层肩袖损伤患者40例，男性16例，女性24例，年龄42～67岁，平均(52.4±8.7)岁；病程1～3年；左肩12例，右肩28例，有外伤史的26例；患者表现为肩关节疼痛，持续疼痛8例，间歇疼痛32例；活动受限，前屈外展121°～150°者10例，前屈外展91°～120°者16例，前屈外展<90°者14例；后伸内旋手背触及背部第12胸椎4例，手背触及第3腰椎6例，手背触及臀部16例，手背触及大腿内侧14例。患者均在术前拍摄肩关节正斜位X-ray、MRI并结合临床医生问诊、查体诊断为肩袖损伤。

1.2 手术方法 患者麻醉成功后，取半坐卧位，患肢游离，常规皮肤消毒，铺无菌巾。设定注水加压泵压力为80 mmHg(10.7 kPa)，先行患侧肩关节活动范围检查见有关节粘连，手法松解至正常。后入路进镜关节腔内，见肩袖肌腱有全层撕裂，退出关节腔再进镜肩峰下滑囊，清理粘连炎性肩峰下组织，检查前外侧肩袖肌腱滑囊面可探及全层撕裂，清理冈上肌肩袖止点显露出撕裂部位，于止点内缘处打入1枚锚钉，打结固定，再用Suture-brige技术用2枚锚钉固定尾线，检查肩袖撕裂区复位良好，固定。反复冲洗后退镜，缝合皮肤小切口，表皮皮肤胶水粘合。

1.3 评价指标 术前及术后6个月采用美国肩肘外科医师(American Shoulder and elbow surgeons, ASES)[4]评分标准、美国加州大学洛杉矶分校(University of California Los Angeles, UCLA)[5]肩关节评分系统进行肩关节功能的评价，观察肩关节恢复情况；视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)[6]，评估患者的疼痛情况；所有病例均采用盲法评定，由经过专业培训的工作人员进行评估。ASES评分内容由疼痛评分(50分)及生活功能评分(10个问题，共计50分)组成，分数越高表示肩关节功能越好。UCLA评分标准根据肩关节的疼痛、功能、主动向前上举的角度、肌力及患者的主观满意度进行评分，最高分35分，34～35分为优，28～33分为良，21～27分为中，0～20分为差。VAS评分0～10分，分数越高，疼痛程度越高。

1.4 结果 本组患者40例，手术过程顺利，患侧肩关节稳定，活动度良好，术中无神经、血管损伤，术后无并发症发生，平均住院3～7d，术后随访8～24个月，平均(15.2±5.24)个月。患者ASES评分由术前(34.2±16.87)分，术后提高至(88.2±6.50)分，UCLA评分由术前(16.3±4.71)分，术后提高至(30.5±2.56)分，VAS评分术前(5.8±1.7)分，术后(1.6±0.5)分，患侧肩关节主动前屈、外展、内旋、外旋方向的活动度较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。本组有2例患者术后仍存在肩关节疼痛、活动范围受限，术后6个月随访时疼痛缓解，活动受限减轻。

2 护理

2.1 康复护理

2.1.1 术前 患者担心术后康复会引起肩关节的疼痛、肿胀、修复的肩袖再损伤，而延误早期康复的最佳时间，影响肩关节功能恢复。护士应向患者讲解康复锻炼的重要性，并演示肩关节前屈、外展、内旋、外旋等各个角度的锻炼方法，使患者体验锻炼过程，掌握锻炼方法、原则及注意事项，有效地进行自我评价。本组患者均给予术前康复指导，平均1～2次，对术后康复有一定的帮助，术后可以配合完成要求动作。

2.1.2 术后 基于肩袖肌腱的愈合过程和特点，术后不同阶段应当采用不同的康复方法。

2.1.2.1 第一阶段(术后0～6周) 肌腱和骨愈合需要6～8周，保证组织充分得到愈合，肩关节以被动运动为主。 (1)手术当天 ：患者麻醉完全清醒后，即开始康复锻炼，握拳伸指运动：患者用力握拳保持10 s，之后再用力伸指保持10 s，反复进行；腕部主动活动：患者腕部做屈、伸、旋转运动；运动原则为尽可能多做，以自身不感过分疲劳为宜。(2)术后1～2周：根据手术情况，在医生指导下给予患侧肩关节被动活动度练习，患者平卧，护士双手分别握住患侧前臂和上臂，做肩关节前屈、外展，尽可能达到最大限度，之后肘部屈曲，触摸头顶即外展外旋位，缓慢放下患肢做肩关节水平内收、外展位内旋和外旋，之后返回休息位；患者侧卧位做肩关节水平后伸、后伸及后伸内旋，每个位置保持2 min，整个康复过程大约20～30 min， 2次/d，以自身不感过分疲劳为宜。静力收缩练习以肢体不产生动作，绷紧为主。患者平卧，患肢用力向下(床面)压、向体侧压，每个动作保持10 s，连续10个为一组，每日2组。指导邻近的关节活动包括扩胸、含胸、耸肩。扩胸练习：患者健侧手托伏患肢，用力将两侧肩胛骨向后背的中线夹紧。含胸练习：患者健侧手托伏患肢，用力将两侧肩部向前胸中线夹紧。耸肩练习：患者健侧手托伏患肢，用力耸肩，以上动作要求做到可耐受的最大力量，保持2 s，放松后重复， 30次/组， 2～3组/d。从此期锻炼后给予局部冷疗，每次30 min，促进血管收缩，血液凝固，从而达到减少渗出，止血、止痛的作用。(3)术后3～6周：患者术后前2周由医务人员或家属辅助进行康复，保证锻炼安全有效。术后第3周指导患者自行进行患侧肩关节被动活动度练习。被动前屈上举：患者平卧，患肢外展，健侧手握住患肢肘部，在患肢不用力的情况下由健侧手使患肢尽可能上举，达到最大限度保持2 min。被动体侧外旋：患者平卧，患肢肘关节屈曲90°并紧贴体侧，健侧手用一根木棒顶住患侧手掌，用力向外推患侧手，达到最大限度并保持2 min。被动体侧内旋：患者平卧，患肢肘关节屈曲90°并紧贴体侧，健侧手中持有一根木棒嘱患侧手紧握，向内牵拉患肢，达到最大限度后保持2 min。后伸内旋：患者侧卧，患肢后伸内旋位，而健侧手背在头后，两手分别握住一条毛巾的两端，患肢不用力的情况下，由健侧手用力向上拉患肢，达到最大限度保持2 min，以上动作连续4次为一组， 2组/d。肌力练习主要是前、中、后三角肌的等长收缩。前部三角肌等长收缩：患者平卧，患侧手握拳，肘关节屈曲90°，紧贴体侧，健侧手用力下压患手，患手用力向上顶健侧手，患侧肘关节背侧不能离开床面；中部三角肌等长收缩：患者平卧，肘关节屈曲90°，贴紧体侧，在保持身体、肩关节、上肢位置不动的前提下，做患肢向外抬起的动作；后部三角肌等长收缩：患者平卧，患侧肘关节屈曲90°，贴紧体侧，健侧手扶住患侧前臂，患侧肘关节背侧用力向下压床，每个动作保持10 s，连续10个为1组， 2组/d。

2.1.2.2 第二阶段(术后7～12周) 伤口组织已经愈合但还不能承受较大的张力，进行肩关节各个方向的主动活动。(1)爬墙练习：患者面向墙站立，患侧手伏墙，身体尽可能贴近墙面，手指尽可能向上伸，用力前屈，伸展肩关节；患者侧身靠墙站立，患侧手伏墙，身体尽可能贴近墙面，手指尽可能向上伸，用力外展，伸展肩关节，每次5～10 min， 2次/d。(2)内收练习：患侧手尽量触摸健侧肩部，并逐渐向后触摸健侧肩胛部，然后复原，每次20～30下， 2～3次/d。(3)后伸内旋练习：患侧手放于后背，用力向上触摸对侧肩胛骨，然后复原，每次20～30下， 2～3次/d。(4)外旋练习：患侧手横过面部触摸对侧耳朵。(5)外展外旋练习：患者双手抱头练习外展外旋。(6)滑轮练习：双手在胸前握住滑轮手柄，用健侧手拉滑轮使患侧肩关节上举；双手在背后握住滑轮手柄，用健侧手拉滑轮使患侧肩关节内旋。(7)木棒练习：利用木棒做肩关节的前屈、上举、外展、内收、后伸、内旋、外旋。肌力练习包括不同角度下肩关节周围肌肉组织等长收缩，增强上肢和肩胛骨周围肌肉力量，加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力。

2.1.2.3 第三阶段(术后12周后) 伤口组织充分愈合，肩关节活动度基本接近正常，但功能仍有明显的障碍，进行肩关节的抗阻和牵拉练习。(1)抗阻前屈和外展：患者站立，取一根弹力带，一端踩在脚下，一端握在手里进行前屈上举和外展练习。(2)抗阻后伸：患者站立，面对弹力带，弹力带一端固定物体上，一端握在手里，牵拉弹力带做后伸动作。(3)抗阻内旋和外旋：患者站立，患侧肩关节中立位，屈肘90°，弹力带一端固定体侧物体上，一端握在手里，内旋时患侧上臂内收于体侧，尽量拉长弹力带。外旋动作与内旋方向相反。(4)哑铃练习：患肢持2～3kg的哑铃做肩关节的前屈、上举、外展、内收、后伸、内旋、外旋。(5)前屈牵拉：患者面向墙站立，患侧手扶墙，使身体尽量贴近墙面，手尽力伸向上方，达到最大限度保持2 min。(6)外展牵拉：患者侧身靠墙站立，患侧手扶墙，使身体尽量贴近墙面，手尽量伸向上方，达到最大限度保持2 min。(7)外展90°外旋牵拉：利用比上身宽度略宽的门框，将两臂抬平，肘关节屈曲，双侧前臂扶在门框上，使身体尽量向前倾，达最到大限度保持2 min。(8)后伸内旋牵拉：双手背在身后，抓紧椅背，由站立位逐渐下蹲，达最到大限度保持2 min，以上牵拉练习动作连续10次为1组，2组/d。

2.2 术后体位护理 本组患者均在全麻下进行手术，麻醉完全清醒后，患肢抬高、屈肘，保持外展位15°～30°，使肩关节周围组织松弛，降低局部缝合张力，有利于伤口愈合。侧卧位时，患肢与患侧胸壁间垫软枕(具有一定程度的支撑力)，保持外展位。正确的术侧上肢体位摆放，对防止修复后肩袖再次断裂具有重要意义[7]。

2.3 正确佩戴肩部外展支具 Fouse 等[8]认为，患肩术后需固定于外展15～30°至少4 周，最好6周。此体位使肩关节肩袖韧带松弛，肩关节囊张力最小，有利于伤口愈合，减少出血，促进关节囊在低张力状态下愈合。向患者讲解肩部外展支具的佩戴方法和注意事项，护士协助佩戴，患者坐位或立位，肩部支具放置体侧，通过肩部吊带和腰部吊带固定，患肢保持外展位肘部屈曲。告知患者佩戴时要随时调整肩部支具的位置，避免固定带过松或过紧；术后要佩戴6周，患肢被动活动，不负重，要求家属协助佩戴，避免修复的肩袖再次损伤；注意保护局部皮肤，定时观察并清洁，保持皮肤清洁干燥；卧位时解除肩部支具，患肢与患侧胸壁间垫软枕，保持外展位。

3 小结

肩袖修复的目的在于缓解疼痛、改善肩关节功能及活动，术后给予系统、阶段性康复护理有利于患者最大程度的恢复肩关节功能，术后康复可从三方面入手，即关节活动度、肌力和肩部的协调性。肩关节的完全康复需要半年到一年，患者住院平均3～7 d，仅靠住院期间的康复锻炼是远远不够的，出院前护士应给予康复指导，强调康复锻炼重要性，调动患者积极、主动性，最大限度配合锻炼；向患者及家属耐心地交待病情、消除思想顾虑，讲解可能遇到的问题和相应解决方案，避免意外损伤；详细说明锻炼方法，亲身示范动作，让患者多次练习直至完全掌握。锻炼时应注意循序渐进的原则，活动力度及活动范围由弱到强、由小到大，不可随意增加训练强度或跨阶段训练，急于求成容易造成肩部再损伤[9]。出院后定期复查，第一个月每周1～2次，第二个月每周1次，第三个月每月1次，以后三个月到半年1次，如出现伤口局部红、肿、热、痛或康复锻炼后疼痛加重且不能缓解，随时来院就诊。护士定期电话随访，每周至少1次，必要时进行家庭随访，动态了解患者的康复情况，督促、指导患者坚持锻炼，促进肩关节功能早日恢复，提高生活质量。

[1] 闫子贵,马纯青,马金忠,等.肩袖损伤21例的手术治疗经验总结[J].中华损伤与修复杂志，2011，6(1):103 -106.

[2] Mall NA,Tanaka MJ,Choi LS,et al.Factors affecting rotator cuff healing[J]. J Bone Joint Surg Am,2014,96(9):778-788.

[3] Park MC,Elattraehe NS,Ahmad CS,et al.“Transosseous equivalent”rotator cuff repair technique[J].Arthroscopy,2006,22(12)：1361-1365.

[4] Riehards RR,An K，Bigliani LU,et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Shoulder Elbow Surg,1994,3(6)：347-352.

[5] Ellman H,Hanker G,Bayer M. Repair of the rotator cuff end-result study of factors influencing reconstruction[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(8): 1136-1144.

[6] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[7] 于晓兵，赵德伟，王卫明，等.关节镜下治疗肩峰下撞击综合征合并肩袖撕裂[J].中国临床解剖学杂志，2011，29(3): 346-349.

[8] Fouse M, Nottage WM. All-arthroscopic rotator cuff repair[ J ]. Sports Medicine and Arthroscopy Review,2007,15(4): 208-215.

[9] 邹霜，周霞.经关节镜微创治疗肩袖损伤患者的围术期护理[J].护理实践与研究，2012，9(15):70.

付佳(1978-)， 女，北京，本科，主管护师，研究方向：骨科护理及康复护理

高凡，E-mail：gaofananna@126.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.025

2016-02-25)