多途径延续护理对食管癌患者术后营养状况的影响

徐敏 赵慧莉 张仪芝

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)



·社区护理·

多途径延续护理对食管癌患者术后营养状况的影响

徐敏 赵慧莉 张仪芝

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

目的 探讨多途径延续护理对食管癌患者术后营养状况的影响。方法 选取2014年11月-2015年9月在我院心胸外科接受食管癌根治手术并成功的患者107例为研究对象。按出院时间前后分为对照组和观察组。对照组51例，出院后采用常规电话回访。观察组56例，采用多途径延续护理。两组患者均于术后一月采用欧洲营养风险筛查量表(NRS-2002)、主观全面评价方法(SGA)进行营养评估与不良风险程度筛查，观察两组患者术后营养状况。比较两组患者存在营养不良风险人数及营养不良的发生率、术后并发症、再入院率、术后饮食遵从性。结果 观察组患者存在营养不良风险人数及营养不良的发生率、术后并发症、再入院率，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.5)；术后饮食遵从性高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.5)。结论 采用多途径延续护理，可降低食管癌患者术后营养不良风险及营养不良的发生率，减少术后并发症的发生，控制术后患者的再入院率，提高患者术后饮食的遵从性，有效改善食管癌患者术后的营养状况。

多途径延续护理； 食管癌； 术后； 营养状况

Multi channel continue nursing； Esophageal cancer； Surgery； Nutrition status

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国食管癌的发病率、死亡率均居世界首位。手术是食管癌首选的治疗方法[1]，但术后，患者的营养状况却不容乐观，据调查[2]食管癌患者术后营养不良发生率高达40%～80%。主要由于食管癌患者术后要经历较长的饮食过渡期。在出院后，由于患者消化道解剖结构的改变以及术后放、化疗等相关因素，对术后的饮食产生了不同程度的影响，进而导致并加重营养不良。一般出院后患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息[2]，本研究通过多途径延续护理方式，对食管癌术后患者的营养状况进行护理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月-2015年9月在我院心胸外科接受食管癌根治手术并成功的患者107例为研究对象。其中男92例(85.98% ),女性15例(14.02% ), 年龄47～79 (58.6 ±12 .8)岁。纳入标准：(1)年龄小于80周岁。(2)接受食管癌根治术。(3)处于食管癌中期。(4)术后接受放化疗的患者。排除标准：(1)有糖尿病史、甲亢、慢性消化道疾病。(2)合并肿瘤或其他脏器重大疾病以及依从性差的患者。按出院时间前后分为对照组和观察组。对照组51例(2014年11月-2015年5月出院)，观察组56例(2015年6月-2015年9月出院)。其中，食管上段癌36例；食管中段癌30例；食管下段癌41例。患者在年龄、性别、文化程度、术前体重及营养状况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 出院后采用常规电话回访：于患者出院后一周内由护师以上职称护士进行电话回访，包括：健康教育、饮食情况、按时用药、疼痛程度、伤口情况、不适主诉、门诊复查等7项内容，将患者的回访结果逐项记录在患者出院回访本上。

1.2.2 观察组 在常规1周内的电话回访的基础上，采用多途径延续护理，由高年资主管护师1名与病区护士长1名共同落实，由病区副主任医师2名，主治医师1名，担任顾问专家，对回访过程中的相关问题给予专业解答。

1.2.2.1 健康教育资料的发放 由病区高职称护士、护士长及心胸外科副主任医师根据专科特点经讨论、修改而制订食管癌患者术后饮食指导单。在患者出院当天，对患者进行发放。其中内容包括食管癌术后各个阶段需要进行饮食的类型、饮食内容、饮食量/频次、注意事项、不适处理等情况。责任护士在发放时，就内容进行逐项解释及告知。

1.2.2.2 电话随访式饮食指导 患者除在出院前接受常规出院指导外，还要进行相应的电话随访告知、核对患者或照护者电话，告知患者回访的频率、时间及回访时使用的电话号码，取得患者同意、理解及配合，减少易导致失访的因素。由高年资主管护师与病区护士长担任专职随访工作，按患者出院时长，进行不同频次的回访。术后一个月内每周2次，术后2～3个月内每周一次。针对回访中患者反映出的问题，进行相应的心理支持，饮食干预，复诊检查等建议。同时建立患者出院随访资料个人档案，在患者门诊复诊时，提供临床医生参考。

1.2.2.3 网络平台 由我科高年资主管护师一名，担任网上随访工作。利用互联网，将疾病相关知识罗列在新华医院心胸外科官网上，同时开展线上咨询，门诊复诊预约等。咨询内容由科室副主任医师4名轮流进行专业解答及质量把控。

1.2.2.4 专家门诊 一周中每天安排1～2名主任、副主任医师进行门诊坐诊。在出院时，护理人员将心胸外科门诊就诊表发放给病患，告知患者其相应床位医师的门诊时间、门诊网上预约方式、帮助其手机下载新华医院门诊预约挂号系统，方便患者就诊、挂号。

1.3 观察指标

1.3.1 采用欧洲营养风险筛查量表(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)进行营养不良风险程度筛查 其内容包括人体学测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度4个方面。NRS-2002总评分=营养状况评分+疾病严重程度评分(年龄大于70岁者加1分)，总分0～7分。总评分≥3分者说明存在营养风险，需给予营养支持。该工具的优点是测量简便，操作性强，3min内即可完成[2]。

1.3.2 采用主观全面评价方法(SGA)进行营养评估 SGA包括2个方面，共8项内容，病史方面包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应，体格检查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的测量、水肿情况的检查。分别给予1～3分,得分为8～12分:营养状况好(SGA-A)、得分为13～17分:轻-中度营养不良(SGA-B)、得分为18～24分:重度营养不良(SGA-C)。利用电话回访的方式了解食管癌患者术后并发症及再入院率、术后饮食遵从性。

2 结果

两组观察指标比较 见表1～3。

表1 营养风险筛查量表(NRS-2002)、主观全面评价方法(SGA)测评结果 例(%)

表2 食管癌患者术后1月内再入院率、术后饮食遵从性比较

表3 食管癌患者术后并发症情况 例

3 讨论

3.1 多途径延续护理通过书面的形式对食管癌术后进行饮食指导 食管癌术后的患者会由于消化道解剖结构的改变，食管黏膜的损伤、害怕吻合口疼痛、破损，担心吞咽困难等因素而不遵守饮食指导，致使术后很长一段时间进食流质或半流质，错过了食管扩张的黄金时期(术后第13～30天)，吻合口得不到食物的机械性扩张而逐渐狭窄[3]，导致并加重营养不良。但是患后如何饮食，饮食的种类要求，一直是患者及照护者最为关心的话题。在临床护理中，很难用一段话，或几分钟的交流帮助患者正确地进行饮食。这就需要我们护理人员为患者及照护者提供一份详细的书面指导。书面指导分为两个方面的内容：(1)饮食方案：包括术后1年内分时段可进食的类型，饮食内容，频次，量及注意事项。(2)常见不适状况的缓解方法：包括常见不适情况的举例，原因，缓解方法。其实，食管癌患者在出院时，最关心的问题就是：我回去怎么吃？哪些能吃？出现不适症状了，怎么办？针对这样的一种情况，我们制订了以上的饮食指导，对于食管癌术后患者正确饮食起到了很关键的作用。

3.2 多途径延续护理通过电话回访对食管癌患者康复期进行正确营养理念的灌输 通过以往对食管癌患者出院后的电话回访，我们了解到，在病患群体中有很多不科学的观念根深蒂固。出院后，我们护理人员通过电话回访的方式，了解患者的营养状况及饮食情况，对其作出正确的指导。同时在与患者及家属沟通的过程中，鼓励患者说出内心的真实想法，消除患者及家属对营养支持的疑虑[4]。对不正确的饮食行为和观念进行及时地纠正，达到减少因饮食不当而认为造成的患者营养不良的情况。

3.3 多途径延续护理帮助患者改善进食后不适的护理 患者术后由于各种原因，在进食过程中总会出现不同程度的不适症状，在出院前，护理人员应指导患者少量多餐, 不宜过饱, 睡觉前2h不宜进食, 餐后不能立即卧床或睡觉, 应散步, 轻微活动, 让胃及时排空, 有午睡习惯患者嘱午睡后再进餐, 睡觉时可适当把床头抬高, 避免胃内容物反流, 并辅以药物治疗[5]。通过这一系列针对性的措施，帮助患者改善整体饮食的舒适度，不对进食抱有排斥感。从而通过改善进食状况，进而降低患者存在的营养不良风险及术后营养不良的发生率。本研究中，食管癌患者，在术后1月后，仍有很大比例的人群存在营养不良的风险，需要护理人员进行积极干预。结果表明，在入组本研究的107名患者中，两组共计62例患者NRS-2002评分≥3分，即存在营养不良风险，占总人数的57.95%。同时，表1结果显示：观察组存在营养不良风险的患者27例，占48.21%，对照组35例，占68.63%，观察组其存在营养不良风险的比例较对照组有明显下降。差异具有统计学意义(P<0.05)。表1结果还显示：观察组患者营养状况明显优于对照组，观察组中SCA-C、SCA-B的患者比例与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。同样通过多途径延续护理，亦对减少患者术后吻合口狭窄的发生，降低食管癌患者术后1月内再入院率有统计学意义(P<0.05)。

3.4 多途径延续护理能够提高照护者的相关知识，提高食管癌患者术后饮食遵从性 家庭成员的照护是减少营养不良发生率不可缺少的组成部分。张娜等[8]指出，家属是肿瘤患者围术期的主要照顾者，家庭支持对于患者疾病的康复有着十分重要的作用，良好的家庭支持能够使患者树立恢复健康的信念，从而有利于患者的术后康复。本研究中，护理人员在对患者进行回访指导的同时，亦加强了与患者家属的沟通，通过对照护者的健康教育，提高患者的家庭支持力度，积极调动家属的主观能动性和互动性，帮助患者和家属理解和掌握饮食知识与技能, 合理安排恢复期间患者的饮食,从而提高食管癌患者围术期的治疗遵从性，促进患者康复。

3.5 延续护理存在的问题 (1)电话随访的失访率较高：主要是由于患者出院后因为各种原因未接听电话；其次，也有部分患者存在手机号码错写、漏写、多写、字迹不清或电话为空号等情况。(2)随访质量不高：除了医生参与率低影响随访质量外，护士资历、学历、知识水平的参差不齐，在一定程度上影响了个性化健康教育。因此，在本研究中，我们在患者出院前对患者进行相应的电话随访告知，核对患者或照护者电话，告知患者回访的频率、时间及回访时使用的电话号码，取得患者同意、理解及配合。根据个别患者的特殊情况，调整随访时间时段，保证回访落实。鉴于家庭访视中的护理人力资源不足等情况，安排患者于出院后一个月进行门诊复诊。由高年资主管护师与病区护士长担任专职随访工作，由病区副主任医师2名，主治医师1名，担任顾问专家，对回访过程中的相关问题给予专业解答。尽量减少因人员因素而导致的随访质量降低的情况。通过多种延续护理方式的结合，提高延续护理的质量。

[1] 卿利敏，谌永毅，汤新辉，等. 持续质量改进在降低食管癌患者鼻胃管非计划性拔管率中的应用[J]. 护士进修杂志，2014，29(12)：1082-1084.

[2] 杨倩蓉，杨明莹，王剑松，等. 我国延续护理的应用研究现状[J].护理学报. 2014 ，21(9 ):17-18.

[3] Grover C,Bhattacharya SN,Pandhi D,et al. Computer assisted objective structured clinical examination:a useful tool ofr dermarotogy undergraduate assessment[J].Indian J Dermatlt Venereol Leprol,2012,78(4):519.

[4] 石磊，李虹彦，李宏伟. 食管癌患者的临床营养支持及护理[C].中国国际肿瘤营养学论坛暨第二届全国肿瘤营养与支持治疗学术会议,2014.

[5] 许玲. 食管癌术后饮食的人性化管理[J]. 中国冶金工业医学杂志,2011 ，28(2)：231-232.

上海交通大学医学院附属新华医院科技基金项目(编号：14YJ28)

徐敏(1983-)，女，本科，主管护师，护士长，主要从事心胸外科护理管理工作

赵慧莉，E-mail：13636683649@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.029

2016-01-13)