用单操作孔VATS肺大疱切除术及胸膜摩擦固定术治疗原发性自发性气胸的效果探析

甄 杰 郭惠明 叶 飞 张丽娟

(江苏省启东市人民医院 江苏 南通 226200)

自发性气胸是胸外科常见的一种疾病。该病的主要发病人群是青年人。临床上主要使用传统开胸肺大疱切除手术、腋下小切口肺大疱切除手术、胸腔镜下肺大疱切除手术治疗该病[1]。随着微创手术器械的发展和微创理念的普及，胸外科微创手术在临床上得到了广泛的应用。一般来说，使用胸腔镜下肺大疱切除手术治疗自发性气胸需要做两个操作孔。为改进微创手术的方法，减少对患者造成创伤，我院对近几年收治的33例原发性自发性气胸患者使用单操作孔VATS肺大疱切除术及胸膜摩擦固定术进行治疗，获得了很好的效果，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文的研究对象为2012年8月至2016年6月期间我院收治的33例原发性自发性气胸患者。在这些患者中，有男性患者19例，女性患者14例；其年龄为16～54岁，平均年龄为（20±2.5）岁；其中有28例患者气胸发作的次数≥2次，有5例患者首次发作气胸。这些患者均为单侧发病，有1例患者合并血胸。这些患者均在术前进行胸腔闭式引流术及胸部CT检查。

1.2 方法 对所有患者均使用单操作孔VATS肺大疱切除术及胸膜摩擦固定术进行治疗，具体的方法是：对患者进行双腔气管插管全麻。协助患者取健侧卧位，使其患侧上肢前伸外展。将患者的健侧肩背部垫高，以增加其患侧肋间隙的宽度。根据患者的体型确定观察孔的位置。对身形瘦长的患者，取其腋中线与第8肋间的交点做观察孔（切口长约1cm）。对胸廓较宽的患者，取其腋中线与第7肋间的交点做观察孔（切口长约1 cm）。在患者腋前线与第3肋间或第4肋间的交点做长度为1.5～2.0 cm的切口。将此切口作为操作孔。在操作孔内置入中号一次性切口保护套。置入两把腔镜用无齿弯头卵圆钳，从肺尖至肺底部、由前向后、由上到下寻找肺大疱及病变的肺组织，注意观察其肺上叶尖部及肺下叶背段的情况。使用超声刀或电凝钩分离其粘连的胸腔。发现肺大疱后，用有齿弯头卵圆钳提起肺大疱，用腔内直线切割缝合器钳夹切割距肺大疱基底部1 cm左右处，然后缝合断端。使用纱布蘸取浓度为50%的葡萄糖溶液，反复摩擦患者的胸顶、前后胸壁至壁层胸膜充血。在观察孔置入1根胸腔闭式引流管。检查患者有无肺漏气及出血的情况。关闭胸腔，在皮内缝合切口。在患者麻醉清醒后，为其拔除气管插管，将其送回普通病房。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。无患者在术中延长切口或增加操作孔。有30例患者存在1～5个肺大疱，分别使用腔内直线切割缝合器进行1～4次切割、缝合。有3例患者未发现明显的肺大疱，行肺尖部局部切除术。但在这3例患者中，有2例患者的术后病理检查结果显示，其存在肺大疱，另1例患者存在腺泡腺瘤。这些患者手术持续的时间为30～90 min，平均手术持续时间为（50±3.5）min；其术中出血量为20～80 mL，平均术中出血量为（50±12.3）ml；其术后留置闭式引流管2～5 d，平均留管时间为（3.0±1.5）d。所有患者术后均未发生肺漏气的情况；其术后住院的时间为5～8 d，平均术后住院时间为（6.0±1.7）d。所有患者均未出现血胸、脓胸、肺部感染及肺不张等并发症。对所有患者随访3～48个月，无患者的病情复发。

3 讨论

自发性气胸发病的机制是：肺部疾病导致患者的肺组织和脏层胸膜破裂、胸膜下微小疱或肺大疱破裂，使肺和支气管内的空气进入胸膜腔，导致肺脏压缩。该病的主要发病人群是20～40岁身形瘦长的男性。该病多发生于患者的右侧肺部。虽然大部分患者进行胸腔穿刺抽气、胸腔封闭式引流等保守治疗后能获得较好的治疗效果。但约有30%以上的气胸患者病情迁延不愈或易反复发作。据统计，患者首次发生气胸后，其同侧肺部发生气胸的几率为25%；发生两次气胸的患者若未进行手术治疗，其气胸第三次发作的几率＞50%；发生三次气胸的患者若未进行手术治疗，其气胸第四次发作的几率＞80%[2]。由于自发性气胸的复发率高，因此，临床医生通常建议该病患者进行手术治疗[3]。手术切除病变的肺组织是治疗自发性气胸的最有效的方法。随着微创技术的发展，手术切口越来越小，对患者造成的创伤也越来越轻。一般来说，使用胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸需要做两个操作孔。我们对手术方法进行了改进，将手术切口减小到1.5 cm左右，并将操作孔减少到1个，利用患者皮肤及肌肉组织的弹性，在切口内置入中号切口保护套。这样既可以撑开切口，又可以避免切口内的肋间神经受到腔镜器械的反复摩擦。我们在手术时发现，与使用两个操作孔切除肺大疱相比，在一个操作孔内切除肺大疱的难度并未增加。同时，随着进行此类手术次数的增多，进行此类手术的时间也逐渐减少。相关的研究结果显示，使用传统的开胸肺大疱切除手术与单操作孔VATS肺大疱切除手术治疗自发性气胸，患者的病情均可能复发，且使用上述两种不同手术方法进行治疗的患者，其病情的复发率相比，差异不显著(P＞0.05)[4]。这说明，导致自发性气胸患者病情复发的关键并不是手术的方法[5]。为防止患者的病情复发，我们用蘸有葡萄糖（浓度为50%）的纱布将其全胸腔摩擦致壁层胸膜轻度出血的状态。由于该病好发于肺尖部，因此，对患者胸顶部的摩擦要更加充分。

随着人们生活水平的提高，人们对减少手术创伤及手术切口美观度的要求有所提高。因此，越来越多的人选择使用微创技术进行手术。微创的本质其实就是切口小、切口少。我们使用单操作孔VATS肺大疱切除术及胸膜摩擦固定术治疗原发性自发性气胸，最大限度地减小了手术切口，减轻了对患者造成的创伤，最大限度地满足了其对切口美观化的要求。同时，使用单操作孔VATS肺大疱切除手术治疗原发性自发性气胸可简化手术流程，减少手术人员，避免因助手配合不当而发生意外。

总之，使用单操作孔VAT肺大疱切除术及胸膜摩擦固定术治疗原发性自发性气胸的效果显著，对患者造成的创伤小，其身体恢复的速度快。

[1] Agostini A, Bretelle F, Cravello L,et al. Vaginal hysterec tomy in nulliparous women without prolapse [J]. A pros pective comparative study, 2003, 110(5): 515-518.

[2] 丁嘉安,姜格宁,高文.肺外科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:357.

[3] 陶永忠.电视胸腔镜下肺大泡结扎治疗自发性气胸[J].重庆医学,2007,36(5):460.

[3] 李文魁,丁小峰,段寄平.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸41例体会[J].实用医技杂志,2015,22(2):185-186.

[5] 卜梁,姜冠潮,王俊.自发性气胸行电视胸腔镜手术后复发的相关因素[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(6):416-417.