27例寰枢关节半脱位患儿行颅环弓牵引的护理

蒋 婷，张伏元，苏三毛，刘 梅

（中南大学附属湘雅医院 脊柱外科，湖南 长沙410008）

27例寰枢关节半脱位患儿行颅环弓牵引的护理

蒋 婷，张伏元，苏三毛，刘 梅

（中南大学附属湘雅医院 脊柱外科，湖南 长沙410008）

总结27例寰枢关节半脱位患儿行颅环弓牵引的护理经验。其护理要点包括：行颅环弓牵引需1～3周，患儿出现吵闹或烦躁情绪，做好心理护理；保持有效牵引，牵引过程中密切观察病情，做好安全管理；预防肺部感染、钉道感染、压疮等并发症发生；颅环弓牵引结束后，需配带颈托或头颈胸支具固定4～6周，做好出院指导。本组患儿门诊随访6～20个月，末次随访影像检查提示2例患儿寰齿关节左右间距较牵引前明显减少，未达到半脱位诊断标准，25例患儿寰枢关节位置恢复正常。

寰枢关节半脱位；颅环弓牵引；护理

寰枢关节的稳定性非常重要，因为它是整个脊柱最活跃的关节，颈部50%的旋转和12%的侧屈均由寰枢关节承担[1]。寰枢关节半脱位常见于儿童，多由外伤、退变、感冒或咽喉部感染等引起，主要表现为颈部疼痛、活动受限、突发性斜颈和头晕耳鸣[2-3]。寰枢关节半脱位的患儿一般先考虑行无创颌枕带牵引，如牵引复位不佳，再行颅环弓牵引[4]。除了牵引治疗，面对僵硬性脱位，有时需要选择开放性手术行“脱位矫形+固定融合术”，但固定融合术后，大大限制了患儿颈部的活动，需谨慎选择开放性手术。2012年9月—2014年5月我科共收治27例较严重的寰枢关节半脱位患儿，均采用颅环弓牵引，复位成功后予颈托或头颈胸支具外固定，取得了良好效果，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿27例，男13例，女14例；年龄2～14岁，平均8.1岁。头颈部外伤者9例，上呼吸道感染7例，5例近期有颈枕部或鼻咽部感染（颈淋巴结炎1例、扁桃体炎2例、鼻炎1例、中耳炎1例），无明显诱因者6例。病程1～35 d，1例患儿诉双手握力下降，4例伴双手或双前臂麻木，其他无明显感觉运动障碍。颈椎张口位X片及三维重建CT提示所有患儿寰齿关节左右间距不等伴寰椎前结节与齿状突距离大于3 mm，确诊为寰枢关节半脱位。

1.2 治疗方法 患儿确诊后先采用平卧位枕颌吊带牵引，复位不佳或医从性差改行颅环弓牵引。患儿剃光头发，取仰卧位，在外耳道连线与眉弓水平连线相交处，逐层浸润麻醉至骨膜，然后旋进螺钉。颅环弓置钉需专业外科医生亲自操作。牵引期间患者要求尽量卧床，根据寰枢关节脱位方向，向反方向适当牵引。牵引时将浴巾或小枕头垫于肩背部，恢复颈椎生理前凸，维持颈椎轻度过伸位。颅环弓牵引砝码缓慢增加，一般为2～5 kg，持续牵引1～3周，不超过6周。症状缓解，颈椎张口位X片及三维重建CT提示脱位纠正后,维持配带颈托或头颈胸支具固定4～6周。

1.3 治疗结果 27例患儿经1～3周颅环弓牵引，平均牵引重量3.5 kg,患儿均头颈活动正常，症状消失，均能正常参加体育课及课外活动。门诊随访6～20个月，末次随访影像资料提示2例寰齿关节左右间距较牵引前明显减少，未达到半脱位诊断标准，25例寰枢关节位置恢复正常。

2 护理

2.1 心理护理 由于患儿年龄小，多为独生子女,确诊为寰枢关节半脱位后，行颅环弓牵引，需要在颅环弓置钉，1～3周颅环弓牵引，无论是患儿或家属都难以接受。寰枢关节半脱位患儿常伴有颈部活动受限，活动后伴疼痛，而患儿这时又是活泼好动的时期，很容易出现吵闹及烦躁情绪。同时住院来到一个新的环境，对身穿白大褂医务人员较恐惧，加重了患儿心理压力及抵抗情绪。所以护士首先要稳定患儿情绪，向家属详细介绍疾病的发生、发展及转归，住院期间的治疗方法，告知颅环弓牵引的操作方法及安全性，做好解释沟通工作，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。本组患儿在牵引过程中均出现烦躁或哭闹不止的情况，护士需及时稳定患儿情绪，对年龄较小患儿，言语表达能力差，在工作中更需亲切问候，态度和蔼，加强与患儿沟通，增强患儿对护士亲切感，减轻其抵触心理，使患儿配合治疗。

2.2 牵引护理

2.2.1 保持有效牵引 寰枢关节半脱位患儿行颅环弓牵引时采取仰卧位，头部两侧加垫沙袋，保证牵引砝码悬空，离地面10～20 cm为宜。牵引绳上不能放置衣物及枕头，避免影响牵引效果。牵引砝码重量需根据患儿的体质量、年龄及脱位严重程度来综合考虑，为2～5 kg为宜。患儿在持续牵引过程中需定时轴线翻身，至少2名护士协同操作，1名托起颅环弓，1名托起肩部和臀部，同时转向一侧,每2～3 h翻身1次。持续牵引过程中可采取仰卧位和侧卧位，牵引的方向根据患儿寰枢关节脱位的方向来决定。告知家属牵引重量由护士根据医嘱来调整，家属不可自行随意增减，以保证有效牵引。当患儿诉疼痛或其他不适时，需及时与医生沟通，不可自行变更体位或减轻牵引重量。对患儿不能较好配合，生性好动，要维持较长时间牵引，需要家属在旁边协同安慰。外出检查时，需卧床推床外出，行驶过程中取下砝码，以防摆动及意外撞击加重脱位。复查影像时，在维持牵引下复查。

2.2.2 牵引过程中病情观察 患儿在牵引过程中出现哭闹不止、烦躁、摔东西等异常情况时，密切观察有无发生呕吐、肢体麻木、肌力下降、腹胀。由于患儿无法耐受或适应牵引，容易出现恶心、呕吐等症状。本组5例患儿于牵引1周内发生呕吐，采用去除牵引砝码,将头偏向一侧,迅速清理口腔内的呕吐物,避免异物误吸进入气管，出现窒息。当患儿症状缓解后，先试行小重量牵引,然后逐渐缓慢增加牵引重量[5]。本组5例患儿经上述处理，呕吐症状消失。牵引后期及重量相对较重时，需特别警惕过度牵引导致的脊髓过伸性损伤。臂丛神经损伤会出现上肢麻木无力，迷走神经损伤可导致吞咽或发音困难，坐骨神经损伤可出现下肢小腿麻木和无力，一旦发现肢体麻木、肌力下降，需立即去除牵引装置。本组2例患儿牵引过程中出现双上肢麻木，予去除牵引装置，减少牵引重量后，症状逐渐消失。牵引过程中因牵拉，容易导致肠系膜上动脉供血不足，部分严重患者会出现肠系膜上动脉综合征[6]。本组4例患儿出现腹胀，给予禁食和胃肠减压，待患儿肛门排气和肠蠕动基本正常后，再进食流质食物。牵引时张口阻力相应增加，导致吞咽不协调和咀嚼困难，此时平躺进食易引发呛咳或误吸，需去除砝码，坐起进食，进食后休息0.5 h再行牵引。经上述处理,本组4例患儿腹胀症状缓解。

2.2.3 牵引过程中安全管理 儿童天性活泼，缺乏对周围危险的辨别能力，容易发生意外伤害。为此，患儿住院期间要特别强调安全管理，杜绝意外事件的发生。首先，护士向家属示范床拦使用方法，保证患儿卧床牵引期间有床栏保护，防止坠床意外。其次，在患儿手脚可以接触的范围内不能放置锐利刀具、热水瓶等物品，以免触碰而发生意外。牵引期间，注意保证颅环弓2枚螺钉分布均匀，不能倾斜，以免受力不一致，导致钉眼局部皮肤疼痛。主管护师每天加强巡视牵引装置，查看螺钉有无松动，发现异常及时告知医生，协助共同调整。夜间牵引时，一定要将头侧靠近墙壁，远离过道，以免意外触碰。本组2例患儿牵引过程中出现螺钉松动，去除牵引砝码，迅速通知医生，消毒后，局麻下沿原钉道旋紧螺钉。

2.3 并发症的观察和预防

2.3.1 肺部感染 患儿需较长时间卧床牵引，容易导致坠积性肺炎。因此，在牵引期间护士指导患儿吹气球、有效咳嗽等方法进行肺功能训练。患儿较易接受吹气球，每天不限时间及次数，要求尽量采用一口气连续吹气的方式训练。同时联合有效咳嗽的方法，嘱其腹壁内缩，腹肌收缩，一次呼气之后，咳嗽3次，当咳嗽完后紧闭嘴唇，再将余气呼出[7]。主管护师采用示范教育的方式，使患儿掌握训练方法。同时定时翻身、拍背。本组2例患儿在牵引期间出现发热伴咳嗽，痰多，配合肺部功能锻炼和雾化吸入后，症状逐渐好转。

2.3.2 钉道感染 儿童正处生长发育期，头发生长快，产生皮屑多，容易污染钉道，滋生细菌，导致钉道感染。经皮颅骨螺钉留置时间越长，发生钉道感染风险较大[8]。因此，护士除了观察有无螺钉松动，还需注意钉道有无分泌物，周围皮肤有无红肿。同时采用75%酒精于钉道处每天消毒2次。本组4例患儿出现钉道局部红肿，伴少量黄色分泌物，采用75%酒精棉球擦拭，保持干燥，同时遵医嘱给予口服抗菌药物治疗，3 d后4例患儿钉道局部红肿、有分泌物等症状基本消失。

2.3.3 压疮 患儿皮肤较娇嫩，长时间卧床并行颅环弓牵引容易导致枕后、足跟、骶尾部等部位皮肤压红、破损，甚至压疮。因此，牵引时需在枕后加垫软毛巾或棉垫，定时翻身，改善局部血液循环，防止压疮。进餐时去除砝码，给受压区域适当按摩及休息。饭后及时整理床单和清洁患儿皮肤，防止食物残渣导致患儿不适或局部皮肤损伤。每班护士密切观察患儿皮肤情况，详细交班，特别是枕后及骶骨尾等重点部位。本组3例患儿颅环弓牵引1周左右枕后部出现不同程度的压红，予以压疮贴保护，改为侧卧位后压红逐渐消退。

2.4 出院指导 出院时需详细告知家属，经住院期间颅环弓牵引治疗，患儿疼痛、双手握力下降、双手或双前臂麻木等症状消失，寰枢关节基本复位，但治疗还未完全结束，需配带颈托或头颈胸支具固定4～6周，注意事项包括：配带颈托或头颈胸支具时，注意颈托松紧适中，内侧加垫毛巾，保护皮肤；去除颈托或头颈胸支具后需开始颈部肌肉锻炼；颈部运动不可大幅度旋转或屈伸活动，避免外伤；家属密切关注天气变化,注意颈部保暖,预防上呼吸道及颈枕部感染；养成良好的睡眠习惯,选择高低适宜的枕头,保证充足的睡眠。

[1]许国华,李家顺,贾连顺,等.寰枢椎融合失败的原因探讨及其翻修术[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(1):12-15.DOI:10.3969/j.issn.1004-406X.2005.01.003.

[2]张铁良,王 沛,马信龙,等.临床骨科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012:1435.

[3]Salunke P,Behari S,Kirankumar M V,et al.Pediatric Congenital Atlantoaxial Dislocation：Differences between the Irreducible and Reducible Varieties[J].J Neurosurg,2006,104(2Suppl):115-122.

[4]李般若,李惠云,旦明清,等.Halo-Vest架在颈椎骨折脱位中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(7):648-649.

[6]Altiok H,Lubicky J P,de Wald C J,et al.The Superior Mesenteric Artery Syndrome in Patients with Spinal Deformity[J].Spine,2005,30(19):2164-2170.

[7]吕 畅,傅声帆,贾 曼,等.20例小儿下颈椎骨折脱位围手术期的护理[J].中华护理杂志,2010,45(9):814-815.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2010.09.018.

[8]佟冰渡,李 杨.经皮骨穿针针道感染的发生状况及其影响因素分析[J].护理学报,2015,22(13):44-47.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.044.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.055

2015-05-14

湖南省自然科学基金项目（12JJ2043）

蒋 婷（1986-），女，湖南长沙人，本科学历，护师。

10.3969/j.issn.1009-4393.2009.12.105.

方玉桂 谢文鸿]