3例静脉内平滑肌瘤延伸至右心房患者多科联合手术的术后护理

付 帆，马翀奕，郑 磊，陈宇佳

（哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086）

3例静脉内平滑肌瘤延伸至右心房患者多科联合手术的术后护理

付 帆，马翀奕，郑 磊，陈宇佳

（哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086）

静脉内平滑肌瘤是原发于子宫或子宫及盆腔的肌瘤。后期肿瘤可经髂静脉延伸，扩展至下腔静脉和右心房，若三尖瓣阻塞严重可发生晕厥或猝死，因此一经确诊应尽早手术。笔者总结了3例静脉内平滑肌瘤延伸至右心房的患者经心外科、血管外科、妇科3科联合手术术后的护理要点与难点，认为其基础护理中的生命体征、体位和心理护理是术后的护理要点，术后呼吸道及肾脏等并发症的观察是护理难点，经精心护理，3例患者病情好转。

静脉内平滑肌瘤；子宫肌瘤切除术；护理

静脉内平滑肌瘤 (intravenous leiomyomatosis，IVL)是临床罕见的一种特殊类型的平滑肌瘤，多见于女性，起源于子宫的平滑肌瘤细胞或子宫静脉的血管平滑肌细胞[1-2]。尽管组织病理学上为良性病变，但却呈现出恶性肿瘤的生长态势，经盆腔内静脉生长至下腔静脉，甚至长入右心房或右心室而累及心脏，具有潜在的致命性，临床上非常少见。发生机制有2种：大多数情况下与子宫平滑肌瘤有关，为一个或更多的子宫平滑肌瘤广泛血管侵袭所致；少数肿瘤直接来源于静脉壁的平滑肌[3]。本科室收治3例患者平滑肌瘤横跨盆腔、腹腔及胸腔，由妇科、血管外科、心外科3科联合进行手术，术后护理范围大，专科性强，现将护理要点总结如下。

1 临床资料

本组3例，女性，年龄40～55岁，患者均出现“胸闷、气短”，1例出现晕厥2次。分别于2005、2009、2013年收入我院心血管外科。既往行子宫肌瘤切除术。查体：1例慢性病容，半卧位，口唇及四肢末梢发绀。颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，下肢轻度水肿。其余2例状态尚可。CT示：双侧髂总静脉、双侧髂内静脉、下腔静脉、右心房占位性病变。超声提示：下腔静脉条状占位，右心房异常占位。患者分别在本院联合心外科、妇科、血管外科3科行右心房肿物清除,下腔静脉肿物清除术,3例均子宫全切，右侧卵巢切除，左侧卵巢血管高位结扎。病理报告提示：右心房、下腔静脉、子宫旁平滑肌源性肿瘤。3例患者平滑肌瘤在血管中横跨了盆腔、腹腔、胸腔,全长45～60 cm。术后转入监护室治疗。由于患者病情较特殊，由心外科、血管外科和妇科3科联合进行手术，术后患者病情观察及护理尤为重要。

2 护理

2.1 基础护理

2.1.1 生命体征的监测 患者回ICU后立即给予心电、血压、血氧饱和度监测，连接呼吸机进行机械辅助通气，密切观察患者生命体征。1例患者曾出现心率快 110～130 次/min，血压低 80～90/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经分析为血容量不足。由于术中血液稀释，利尿剂的应用，低流量灌注，应用呼吸机等均会引起血容量不足，应参照心率、血压、中心静脉压、尿量、引流量及创口恢复所必须的能量摄入等给予患者适当补充胶体入量，维持血红蛋白＞10 g/L。此患者遵医嘱给予血浆400 mL注入后心率下降到80～100 次/min，血压上升到 110～130/80～100 mmHg。

2.1.2 体位的护理 由于患者手术范围横跨盆腔、腹腔、胸腔，创口面积大，体位受到一定的局限性，麻醉清醒生命体征稳定后，3例患者均采取针对性的改良式卧位，即指左侧卧位床头抬高30°～45°，半卧位床头抬高 45°，右侧卧位床头抬高 30°～45°，1～2 h更换体位1次。这样有利于膈肌下移，增加了胸腔的容积，利于通气，减少回心血量，减轻心肺负担。此外还有效地防止了胃液的反流和误吸，减少了呼吸机相关性肺炎的发生。体位护理是使患者清醒后利于各引流管路通畅并使其各自能有效的发挥作用的护理，协助患者翻身、变换体位及活动肢体的同时还要询问患者是否舒适[4]。给予患者皮肤着力点勤按摩并加以气圈或软枕保护，以预防压疮。

2.2 心理护理 由于患者经心外科、血管外科、妇科3科联合手术，手术涉及面广，创伤大，患者术后存在较大的心理负担。术后患者渴望了解手术效果及目前的情况，由于各种管道的留置，监护仪、微量泵的使用，刀口的疼痛，加之不能自主活动等，均可使患者产生焦虑不安的心情。护士在护理过程中取得患者的信任，多与患者沟通，给予安慰和鼓励，耐心讲解术后注意事项。患者担心伤口裂开不敢有效咳嗽、咳痰，通过护士重复讲述术前训练的咳痰方法，鼓励其正确咳痰。患者术后表现出不愿说话、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等，是因担心预后不理想，护士主动传达有利的信息，给予鼓励和支持，为患者树立信心。

2.3 呼吸道的护理 由于手术复杂，术后患者呼吸机辅助呼吸，插管时间长，患者均出现痰液多，较黏稠，因此预防呼吸机相关性肺炎尤为重要。适时吸痰，负压调节-（40.0～53.3）kPa，严格遵循无菌操作原则，每次吸痰时间不超过15 s，要注意观察痰液的性质，颜色及量并做好记录。气道湿化不足及湿化过度会引起痰栓阻塞气道和呼吸道黏膜水肿、喉头水肿。因此需要每天根据痰液的黏稠度调节湿化液的量。痰液的黏稠度分3度∶1度指吸痰痰液如米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管无痰液附着，如量过多提示要减小湿化量。2度指中度黏痰痰液外观比1度黏稠，吸痰后有少量痰液附着在吸痰管上，易于被水冲洗干净，提示湿化满意。3度指重度黏痰，痰液外观明显粘稠多成黄色，吸痰后吸痰管附着大量痰液且不易于被水冲洗干净，表明气道湿化明显不足或肺部感染严重。其中1例患者痰液为3度，通过加大湿化量转为2度后顺利拔管。给予患者每天2次口腔护理。1例患者使用呼吸机超过1周，给予及时更换牙垫，每周进行1次口腔冲洗，冲洗液根据口腔内的pH值进行选择。pH中性时选用生理盐水，酸性时选用2%碳酸氢钠，碱性时选用2%～3%硼酸。此患者口腔内的pH值为5.5，因此选用2%碳酸氢钠。

2.4 预防血栓和出血的护理 患者平滑肌瘤在血管中横跨了盆腔、腹腔、胸腔，需切开静脉取出瘤样组织。由于重建血管吻合口，动静脉腔内易发生血栓和栓塞，拔管后3个月内给予抗凝治疗，建议服用华法林维持凝血酶原时间国际标准比值1.5～2.5。同时，此手术创伤大，吻合技术难，吻合处多，术中术后发生出血和弥散性渗血往往致命，因此术后对出血的观察和早期发现尤为重要。勤挤引流，保持引流通畅，观察记录引流的色、质和量，如果发现术后1 h引流量＞10 mL/kg，或者任何1 h的引流量＞200 mL，或2 h内达400 mL，都提示有活动性出血，应尽快处置。早期引流偏多要及时给鱼精蛋白，新鲜血浆、血小板、纤维蛋白等，有效地减少术后渗血。1例患者术后1 h出现心率116次/min，血压88/60 mmHg，心包纵隔引流220 mL，色深质稀，给予按时挤压并适当补充容量,鱼精蛋白静滴后心率恢复至96次/min,血压115/82 mmHg。1例患者盆腔引流较多，考虑低蛋白或炎症刺激，给予静滴白蛋白250 mL及对应抗菌药物治疗。

2.5 肾脏功能的护理 心血管手术易引起血容量不足，血容量不足引起的少尿无尿是肾脏发生并发症的常见原因，常在术后48 h内发生。每小时观察并记录尿量，保证每小时尿量＞1 mL/kg，观察颜色及性质，肌酐及尿素氮，出现出入量失衡时及时汇报医生知。1例患者血容量不足，血细胞比容低于35%，遵医嘱输红细胞400 mL后达到39%；1例患者尿量连续2 h小于1 mL/kg，给予速尿120 mg+0.9%氯化钠至50 mL以3 mL/h泵入后尿量达到＞80 mL/h。同时通过维持血压稳定来保持肾动脉灌注压，避免血压过低导致的组织灌注不足。平滑肌瘤多数源自子宫肌瘤，有学者在侵及腔静脉和右心房的肿瘤内发现雌激素受体，认为此病的发生和演化与雌激素有关[5-6]。如配以抗雌激素药物辅助治疗，对防止本病的复发以及蔓延均有良好效果。在对平滑肌瘤生长范围勘察清晰、患者身体条件允许的前提下应采取手术治疗，并给予专业性的护理，可延长患者的生存期，提高患者的生存质量。

[1]Kir G,Kir M,Gurbuz A,et al.Estrogen and Progesterone Expression of Vessel Walls with Intravascular Leiomyomatosis;Discussion of Histogenesis[J/OL].Eur J Gynaecol Oncol,2004,25(3)：362-366.http://europepmc.org/abstract/med/1517 1320.PMID:15171320.

[2]Diakomanolis E,Elsheikh A,Sotiropoulou M,et al.Intravenous Leiomyomatosis[J/OL].Archives of Gynecology and Obstetrics,2003,267(4):256-257.http://link.springer.com/article/10.1007/s00404-002-0443-z.DOI:10.1007/s00404-002-0443-z.

[3]赖日权.软组织肿瘤病理学[M].北京：人民军医出版社,1998:89-90.

[4]廖 勇.心脏手术后患者的护理要求[J].按摩与康复医学,2012,32（8）：45-46.

[5]Amdrade L A,Torresan R Z,Sales J F,et al.Intravenous Leiomyo-matosis of the Uterus：A Repo～of three Cases[J/OL].Pathology&Oncology Research,1998,4(1):44-47.http://link.springer.com/article/10.1007/BF02904695.DOI:10.1007/BF029 04695.

[6]平全红,杜晓琴.子宫静脉内平滑肌瘤病19例临床分析[J].罕见疾病杂志,2011,3(18)：19-20.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.058

2015-02-15

付 帆（1984-），女，黑龙江哈尔滨人，本科学历，护师。

江 霞]