骨关节炎患者睡眠障碍相关因素及干预研究进展

陆朋玮综述；李 杨审校

（北京协和医学院 护理学院，北京100144）

骨关节炎患者睡眠障碍相关因素及干预研究进展

陆朋玮综述；李 杨审校

（北京协和医学院 护理学院，北京100144）

综述了骨关节炎患者的睡眠障碍发生情况、相关因素及临床干预3方面的研究进展。骨关节炎患者睡眠障碍与生理因素（年龄、肥胖）、疾病相关因素（疼痛）及心理情绪（抑郁）等密切相关；干预措施主要包括认知行为疗法、运动疗法、药物或手术治疗等。未来的研究中，应进一步明确认知行为疗法、运动疗法的干预频次及干预效果的持续时间，探讨阿片类药物及手术的应用时机及疗效等。

骨关节炎；睡眠障碍；临床干预

骨关节炎（osteoarthritis，OA）以关节软骨变性、被破坏和骨质增生为特征，是最常见的导致慢性疼痛及残疾的疾病[1-2]。随着年龄增大，骨关节炎的患病率迅速上升，美国的调查数据显示，65岁以上人群中，骨关节炎的患病率达50%以上，而在75岁以上人群中，这一数值可达到80%左右。骨关节炎是导致50岁以上男性丧失工作能力的第2号杀手，仅次于心血管疾病[3-4]。由于长期的关节疼痛、关节功能障碍甚至残疾，骨关节炎患者的睡眠障碍发生率高达80%，睡眠障碍与疼痛相互影响，严重影响了患者疾病的治疗及转归[5]。同时，由于睡眠不足而造成的疲乏、抑郁等症状，又给患者带来严重的身心负担，影响其生活质量及日后的躯体功能[6-7]。笔者将主要从骨关节炎患者睡眠障碍的发生情况、相关因素及临床干预3方面进行综述，以期促进临床对于骨关节炎患者睡眠障碍的关注及改善。

1 骨关节炎患者睡眠障碍发生情况

国外对于骨关节炎患者睡眠状况的研究较多，其中，Allen等[8]对2 682例骨关节炎患者的研究发现，睡眠障碍的发生率为71%，失眠是骨关节炎患者最常见的睡眠障碍。Hawker[7]对613例平均年龄为78岁骨关节炎患者的调查结果显示，其中70%患者主诉睡眠质量较差，25%存在不宁腿综合征。2014年，Chen等[9]对我国台湾地区192例骨关节炎患者进行了调查。发现骨关节炎患者从上床到入睡通常需要25 min，每夜通常实际睡眠时间为5 h，存在夜间易醒或早醒、夜间去厕所、睡眠过程中呼吸不畅、咳嗽或鼾声高、做恶梦、疼痛不适等问题，睡眠效率（睡眠时间/床上时间）为80.6%。

2 骨关节炎患者睡眠障碍相关因素

2.1 生理因素 年龄和肥胖是骨关节炎患者发病和出现睡眠障碍的共同危险因素[10]。

2.1.1 年龄 骨关节炎又称为退行性骨关节病变，年龄是最主要危险因素，发病率与年龄成正比[10]。随着衰老、关节的重复使用可刺激软骨发生炎性改变。老年人软骨中粘多糖的含量减少，基质丧失硫酸软骨素，导致软骨韧性降低，容易遭到力学的破坏而产生退行性变，最终导致骨关节炎的发生。此外，老年人褪黑素的分泌较正常量不足，而褪黑素作为一种吲哚类激素，具有改善睡眠、促进深睡眠等多项生理功能，该激素的分泌不足，容易造成老年人深睡眠时间缩短，进而导致睡眠障碍[11]。

2.1.2 肥胖 肥胖导致的关节机械应激是骨关节炎发生的主要原因之一，而脂肪因子容易导致关节软骨的退化。肥胖导致关节机械负荷增加，正常的关节在长时间超负荷情况下可导致软骨细胞、成骨细胞异常和细胞外基质的改变。此外，脂肪组织能分泌产生瘦素、脂联素、内脏脂肪素、抵抗素等大量的脂肪因子，在OA患者的滑膜液中，也检测到瘦素、脂肪素、抵抗素的存在[12]。最近关于肥胖与OA的研究发现，脂肪因子可能在软骨退化方面起作用[13]。

2.2 疼痛因素 骨关节炎患者多伴有关节疼痛、关节肿胀、关节活动受限等，日久可见关节畸形甚至功能丧失，从而影响患者的全身状况以及睡眠质量[2]。横断面及纵向研究均表明，睡眠障碍与疼痛是相互影响的。骨关节炎患者疼痛症状的出现干扰了睡眠，睡眠缺失又增加了机体对于疼痛的敏感性，进而在疼痛和睡眠之间形成了一种恶性循环[14]。Finan等[15]研究指出，睡眠障碍通过干扰中枢神经系统对炎症介质的调节，或是通过改变N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA受体）活性，导致机体疼痛阈值降低、痛觉过敏，进而造成机体疼痛。Quartana等[16]研究发现，具有失眠症状的骨关节炎患者，血清中参与体内炎症反应的白细胞介素10（IL-10）的水平远远高于不伴有失眠症状的骨关节炎患者。

此外，研究显示,疼痛刺激容易造成NERM时相的浅睡眠及REM时相的睡眠中断[17]。但是最近1项对119例慢性疼痛患者应用睡眠日志的方式评价其睡眠质量，发现睡前疼痛并非是夜间睡眠障碍的1个预测因子[18]。研究结果的不一致可能与睡眠质量评价的方法不一致有关，该研究采用的是睡眠日志的方法，此方法并非测量睡眠质量的金标准。

2.3 情绪因素 Allen等[8]研究表明，情绪障碍尤其是抑郁，与骨关节炎患者的睡眠障碍状况呈正相关，抑郁情绪会加重患者的睡眠障碍。Parmelee等[19]对367例骨关节炎患者睡眠障碍与疼痛、功能障碍及抑郁的关系的研究发现，抑郁容易加重睡眠障碍，并且会影响患者对于疼痛的感知，加重患者的疼痛症状，同时慢性疼痛及睡眠障碍又是导致抑郁的危险因素。

骨关节炎患者睡眠障碍与生理因素、疾病相关因素及心理情绪等密切相关。而其中疼痛、抑郁对睡眠质量的影响，一直受到关注。但是，在疾病相关因素及心理情绪方面，除了疼痛及抑郁外，是否还有其他疾病相关症状或情绪因素影响患者的睡眠状况，需要进一步的研究验证。

3 针对骨关节炎患者睡眠障碍的临床干预

3.1 认知行为疗法（cognitive behavior therapy for insomnia，CBT-I） 认知行为疗法是一种通过认知治疗、睡眠限制治疗、刺激控制疗法和睡眠卫生（如饮食、运动和居住环境）教育来改善睡眠的方法，CBT-I治疗起效时间较长，一般在治疗4周后开始出现效果，治疗8周后效果最明显[20-21]。

Vitiello等[22]对23例骨关节炎患者进行了为期8周（2 h/周）的认知行为疗法。首先，应用刺激控制疗法和睡眠限制疗法，即只有在患者感到困倦时才上床，如果上床后15 min内未入睡，必须起床到另一房间，做些放松运动，直至感到困倦时才上床休息；1周内维持一个恒定的睡眠-觉醒时间表；此外，在保证患者卧床时间不少于4.5 h的情况下，缩短患者的卧床时间；在此之后，对患者进行睡眠卫生教育，帮助患者了解生活方式、生活习惯如饮食、锻炼和药物及环境因素对睡眠的影响；最后通过改变患者对睡眠的不正确的信念和态度，帮助其建立对睡眠和失眠的正确认知。在治疗结束后随访1年，结果显示患者睡眠质量明显改善，总睡眠时间由治疗前的361 min提高到393 min，睡眠效率由74.3%提高到82.8%,睡眠觉醒时间降低了19.4 min。Smith等[5]对54例膝关节骨关节炎患者进行8周期 （40 min/周期）CBT-I治疗，干预内容同样综合了睡眠卫生教育、刺激控制法及睡眠限制3种形式，结果表明，CBT-I治疗后，在随访6个月时，患者的睡眠障碍明显改善，睡眠觉醒时间缩短了14 min，同时应用骨关节炎指数可视化量表（WOMAC指数）测得，33%患者疼痛严重程度降低了30%。

3.2 运动疗法 Cheung等[23]对36例膝关节骨关节炎患者，进行为期8周的瑜伽训练，每周由瑜伽教练通过团体教学的方式训练60 min，8周之后患者在家每周训练 4 d（30 min/d），通过平躺、深呼吸、冥想等方式来改善身体、心理和精神状态。结果显示：8周训练之后，患者的关节疼痛及强直症状明显改善，患者的睡眠质量从干预第4周开始即有所改善，8周后睡眠质量明显提高。但是，可能由于患者在8周训练结束后自己在家训练依从性较差，在随访到第20周时，患者睡眠质量比第8周时差，因此瑜伽效果的长期作用还不明显。此外瑜伽训练应在病情允许的情况下进行，处于炎症活动期的患者，应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，一方面减轻疼痛，另一方面防止炎症的扩散。

3.3 通过缓解躯体症状进而改善睡眠障碍

3.3.1 镇痛药物的使用 美国风湿协会推荐，对于骨关节炎疼痛患者，镇痛药物包括非甾体类抗炎药、COX-2抑制剂及阿片类药物，药物应用的先后顺序上,首先推荐应用非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂,中到重度的疼痛才使用阿片类药物[12]。但是骨关节炎患者疼痛难以缓解，再加上非甾体类抗炎药所造成的一些心血管、胃肠道的副作用及肾脏毒性，均造成了阿片类药物的过早或更多使用。Dominick等[24]对于3 061例骨关节炎患者的研究发现，41%的患者在过去的1年中，至少每天应用1次阿片类镇痛药。Turk等[25]研究表明，小剂量（1次/12 h）应用弱阿片类药物，可改善骨关节炎患者的睡眠紊乱状况，同时可降低睡眠过程中肢体活动度。

3.3.2 手术治疗 Fielden等[26]对48例髋关节成形术后的骨关节炎患者调查发现，手术后3个月，用睡眠日志、量表或是影像学检查评价，均发现患者睡眠状况得到改善，如睡眠中断减少、睡眠过程中肢体活动减少，75%患者反映手术后再没出现过疼痛或睡眠障碍。以65岁为分界，65岁以下老年人在睡眠过程中肢体活动方面改善更明显，65岁以上老年人在睡眠效率方面改善更明显，但该研究只监测了术后3个月的效果，没有监测术后6个月或更长时间的睡眠状况。

目前，临床对骨关节炎患者的躯体化症状关注较多，较少关注患者睡眠状况。同时，对于骨关节炎睡眠障碍的患者，临床缺乏专业人员来实施具体认知行为疗法或运动疗法，而对于这2种方法干预效果的持续时间及远期影响，也有待进一步证实。此外，在缓解患者躯体症状方面，对于阿片类药物应用的时机尚没有统一定论，手术治疗效果也有待更多的研究加以验证。

4 展望

疾病本身造成的疼痛、躯体功能障碍、负性情绪等因素与患者的睡眠障碍相互影响，形成恶性循环，严重影响了患者的治疗效果及生活质量。但临床对于骨关节炎患者睡眠障碍的发生状况及临床干预缺乏足够的重视。未来的临床治疗中，应关注骨关节炎患者的睡眠质量，鼓励专业人员来实施具体认知行为疗法或运动疗法，并通过更多研究来进一步证实此2种方法干预效果的持续时间，进而确定指导干预的频次。此外，对于骨关节炎患者临床症状改善方面，应进一步探讨阿片类药物及手术的应用时机及疗效，最终在改善患者症状的同时，有效改善骨关节炎患者睡眠障碍问题。

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R684.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.023

2015-06-29

陆朋玮（1988-），女，河北石家庄人，本科学历，硕士研究生在读。

[审校人简介]李 杨（1969-），女，北京人，博士，教授。

陈伶俐]