15例达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术的手术配合

常 宝，覃宏荣，张占国，胥 静

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.手术室；b.肝脏外科，湖北 武汉430000）

※手术室护理

15例达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术的手术配合

常 宝a，覃宏荣a，张占国b，胥 静a

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.手术室；b.肝脏外科，湖北 武汉430000）

总结15例达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术的手术配合。其护理要点包括：做好术前访视；术前做好达芬奇机器人手术系统、腹腔镜肝切除术器械物品的准备，确保机器人系统的正常运行；术中巡回护士实施安全有效体位管理，密切观察患者输液情况，做好保暖措施；器械护士集中精力观察手术进展，及时沟通，主动配合医生，做好机器人系统的无菌操作以及机械手臂的更换，精准配合手术；术后做好器械维护和保养，及时登记仪器使用情况，并将物品归位。其中左半肝切除患者1例，因术中肝静脉损伤导致大出血中转开腹,14例患者均顺利完成达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术,术中出血量300～500 mL,手术时间4～6 h。

达芬奇机器人；肝肿瘤；手术配合

肝脏是人体最大的实质性器官，其特殊的解剖结构和复杂的生理功能使得腹腔镜肝切除被认为是难度大、风险高的腔镜手术之一。达芬奇机器人手术具有比腹腔镜更好的操作性和稳定性[1]。而达芬奇机器人手术系统作为一种智能化手术平台，将是微创外科手术发展的飞跃，其特点是具有三维立体视野与7个自由度机械手腕设计，精细解剖及精准吻合有助于完成如腹腔镜肝切除术等高难度复杂的手术[2]。我院于 2015年2—9月顺利完成15例达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术，手术效果良好，现将达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术的手术配合报道如下。

1 临床资料

我院行达芬奇辅助腹腔镜肝切除患者15例，年龄4～69岁，原发性肝癌8例，肝内外胆管结石1例和良性肿瘤6例 （血管瘤4例、局灶性结节增生1例、肝脓肿 1例），肿瘤直径3～15 cm。其中12例患者有乙型病毒性肝炎，3例合并肝硬化，均无糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病。术前根据患者一般情况和化验结果将3例肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估[3]，即Child-Pugh分级评估，均为 Child-Pugh A级。15例手术中实施右半肝切除l例，左半肝切除 1例，肝脏 II、III段切除8例，肝脏 V、VI段切除4例，肝囊肿开窗引流1例，其中左半肝切除因术中肝静脉损伤导致大出血中转开腹，其余均顺利完成手术,术中出血量 300～500 mL,手术时间 4～6 h，术后发生并发症患者1例，患者肝脏出现胆瘘，渗血导致腹腔感染，经抗感染治疗，术后21 d出院，其余14例均术后7 d顺利出院。

2 护理

2.1 术前访视 术前手术室护士充分了解患者的既往病史与现病史以及各项常规检查结果，本组患者有12例患有乙型病毒性肝炎，医护人员需做好自我防护措施。提前了解手术医生对手术的构思，熟悉手术步骤。巡回护士术前需到病房访视患者，用简单通俗的语言向患者介绍机器人手术同常规手术相比的优势，达芬奇机器人是目前全世界微创外科最先进的技术设备，实现了三维立体高分辨率成像、可转腕手术器械及直觉同步操控技术的一体化，使医生超越传统手术的技术限制[2]，比人手更加灵活，减少了创伤，缩短了手术时间，有利于患者康复[4]。同时需要向患者介绍机器人手术步骤和手术体位，使患者能充分了解达芬奇机器人系统的良好性能及其安全性，以尽可能地增强患者的信任感和安全感，缓解患者紧张及焦虑的心情[5]；同时指导协助患者彻底清洁脐部污垢，以减少术后感染的可能[6]。

2.2 器械准备 达芬奇机器人系统组成部分包括[7]：手术医师操作主控台，器械臂、内窥镜臂和手术器械组成的移动平台，三维成像视频影像平台。术前认真检查各个系统的完整性，并完成各个部分的链接，提前30 min开机，使机器人处于备用状态。再根据主刀医生的习惯准备腹腔镜下肝切除器械、超声刀、双极电凝钳、内镜下切割闭合器（Endo-GIA）、不可吸收钛夹钳，机器人手术专用器械包括：长孔双极电凝抓钳、超声刀芯、超声刀鞘、专用持针器。

2.3 达芬奇机器人手术步骤 首先患者取初始体位平卧位，采用气管插管吸入和静脉复合全身麻醉后，建立操作孔：随病灶位置和大小、患者体型等置入Trocar。递11号刀片沿脐上缘弧形切开，气腹针穿刺建立 CO2气腹，气腹为 12～14 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），放置直径12 mm 的Trocar，与镜头臂相连，置入摄像镜头；左肋缘下2～4 cm腋前线处穿刺放置直径8 mm Trocar，连接机械臂Ⅰ；右肋缘下 2～4 cm锁骨中线放置直径8 mm Trocar,连接机械臂Ⅱ;分别置入超声刀和双极电凝钳。右腋中线放置直径8 mm Trocar，脐左下2～4 cm锁骨中线放置直径12 mm Trocar，为助手操作入路。根据手术需要，可于右腋中线连接机械臂 Ⅲ，置入抓钳；需内镜下胆道探查的患者，于剑突下放置直径12 mm Trocar，置入胆道镜。操作Trocar孔以手术靶区为中心呈弧形分布，间距 5～6 cm，以避免机械臂相互碰撞。切除肿瘤：术中用无菌腔镜B超探头确定病变范围和断肝平面,此时将机器人器械臂和镜头臂与相对应的Trocar分离，患者取二次体位，调节体位至头高足低位，使手术床与水平位呈30°，显露肝十二指肠韧带，预置自制第一肝门阻断装置（绕过1根白色束带备作阻断肝脏血流用的阻断带），显露和分离肝脏周韧带。非解剖性肝切除不处理第一肝门，解剖性肝切除解剖第一肝门游离出患侧肝动脉、门静脉左支后分别结扎、离断[8]，利用超声刀、双极电凝钳离断肝实质；肝脏内≤5 mm的血管及胆道用连发钛夹夹闭后切断，肝静脉以及肝静脉较大分支、胆管和格立森鞘用直线切割器离断夹闭后缝扎加固，若肝内管道出血则用 4-0血管线缝扎。离断肝实质时若肝断面严重渗血，则需阻断第一肝门以阻断入肝血流，同时使用双极电凝钳止血，再用超声刀切除肝肿瘤。取出标本后冲洗肝脏断面及腹腔，检查无胆漏及出血后放置腹腔引流管，关闭腹腔前将手术床还原至水平位，直至手术结束。术中出现1例肝静脉破损导致大出血，要求立刻转为开腹，出血静脉用纱布暂时压迫，器械护士迅速撤离机械臂上安装的器械，并检查其完整性，巡回护士配合移开机械臂组成的移动平台，调整体位恢复至仰卧位，打开无影灯，添加开腹手术使用的一次性用物。

2.4 巡回护士配合 由于达芬奇机器人器械的特殊性，术前需准备的器械和耗材较多，巡回护士应该在手术前1 d提前将机器人置于符合要求的层流手术间，规划好房间物品的摆放，调整好机器人的机械臂，为避免房间人员走动造成地面光缆线的损害，巡回护士在规划好房间物品摆设后将各类电缆应标记清楚，根据机器人系统摆放的位置将各种连接线按顺序从特制的铝质保护盒穿行，提前30 min开机，检查机器人设备，确保手术的顺利进行。在手术开始前20 min要协助器械护士安装器械臂和镜头的光缆套,将其收拢至最小面积并处于无菌备用状态。同时巡回护士要根据手术要求安置好机器人的3个系统：器械臂、内窥镜臂和手术器械组成的移动平台，位于患者头侧靠右的无菌区域以内；三维成像视频影像系统平台，位于手术床床头偏左的无菌区域以外；手术医师操作主控台，位于手术间右下角。患者右侧放置无菌器械台。全麻完成以后，脱去患者衣裤，并保持床单的整洁、干燥[9]；足跟和枕部使用棉垫软枕，术中定时观察并按摩枕部及足跟[10]；用弹力绷带包裹双下肢，避免头高脚低位时间过久造成下肢静脉栓塞，调节体位至头高足低位，使手术床与水平位呈30°。在医生口令下将机械臂系统推入床旁,确定机械臂Trocar点、床旁机械臂系统的中心柱和手术目标区域在同一直线上，巡护护士协助完成达芬奇机器人系统各组成部分的连接，包括电源、摄像头、光缆、气腹及附加设备如电刀（双极、单极）、超声刀、吸引、冲洗等。术中加强观察以确保床旁器械臂底座不挤压患者皮肤，同时注意保暖，预防压疮的发生。术中建立气腹时，巡回护士还需观察CO2气流注入的速度，充气时先用低流量（1 L/min）即低压模式（low pressure insufflation system，LPS），缓慢充气至设定值后再改用中流量充气（3～5 L/min），防止腹压急剧升高影响患者心肺功能[11]。术后巡回护士及时做好器械使用登记和维护，整理光缆线，将仪器归位，套上防尘罩。

2.5 器械护士配合 器械护士术前20 min进行外科手消毒，穿好无菌衣整理器械台，正确安装腹腔镜肝切除器械，与巡回护士共同清点纱条、纱布、螺丝、器械等数量及其完整性。依次将无菌套安装在机械臂和镜头臂上，将其收拢至最小面积并处于无菌备用状态。校准内窥镜30°镜头焦距、白平衡及该系统特有的内窥镜校准目标，确保校准目标无倾斜，以保证摄像系统为手术提供清晰、稳定的高质量图像。根据医生要求连接好各种管道仪器和设备，确保超声刀、双极电凝钳及电刀等处于备用状态。术中器械护士集中精力观察手术进展，及时沟通，主动配合医生，做到精准配合，镜头出现视野模糊时，器械护士及时用温度为60℃的无菌蒸馏水清洗镜头，然后用干净的纱布轻柔擦拭，若反复擦拭依旧模糊应考虑镜头故障，及时更换新设备，以保证手术顺利进行。术后及时取下器械臂上安装的器械，移开器械臂，清理器械台上的用物，取下光缆保护套，将器械臂收拢至最小状态，关闭系统，擦拭器械臂上残留的污渍，套上防层罩。手术器械清点无误后从污物梯传送至器械室清洗、消毒、打包待下次使用。

3 体会

达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术开展时间短，所用的仪器设备较多，巡回护士需提前做好物品和器械准备，由于达芬奇机器人手术特殊性和先进性，术前要与患者及其家属进行有效沟通，对达芬奇机器人能有初步认识，缓解焦虑情绪；术中密切观察生命体征及手术进展，做好患者皮肤、体温的护理，预防压疮及低体温的发生。保证机器人系统的正常运行，使手术顺利进行。器械护士要及时用60℃生理盐水清洗擦拭镜头和清理超声刀的刀头焦痂。钛夹，金属夹等使用后要及时补充齐全，使用切割器等贵重用物时注意正确的安装方法。为保证手术野清晰，将引流管连接在Trocar上，吸引器负压约为10 mmHg，这样既可以有效吸净烟雾，又不影响气腹压力[12]，更利于术者操作。

达芬奇机器人辅助手术作为新型手术，对护士手术护理配合的要求更高，需要配备专业的手术团队，首先要求团队护士拥有丰富的肝脏外科手术经验，能应对各种突发的意外情况，如中转开腹时能迅速而有效的完成配合，减少术中出血。其次要经过严格系统的机器人培训，熟练掌握达芬奇机器人系统的正确操作和基本调试，在手术开始之前完成各项系统检查，保证手术的顺利进行。此外，由于术者和护士的配合方式发生改变[13]，手术医生在手术操控台下远离手术台操作，对手术台上器械臂的操作空间并不知晓，手术室护士必须提前进行有效的沟通，保证器械臂的正常使用，并积极主动的配合手术医生，完成器械臂器械的安装和更换。注意器械维护保养，保证系统稳定。常规器械与机器人器械要分类处理。常规器械清点后由器械室清洗人员负责清洗、包装、灭菌；机器人器械由洗手护士在机器人器械清洗交接登记本上登记器械的型号、数目以及使用次数，每件机器人器械只能使用10次，清洗及包装时避免相互碰撞以免损伤器械，保持轴节灵活及尖端闭合良好。清洗包装后要做好标识，并告知机器人器械清洗人员。

[1]刘 荣,王雪飞.机器人辅助腹腔镜技术的应用体会[J].中华腔镜外科杂志:电子版,2013,6(5):320-323．DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2013.05.001.

[2]刘 竞,邱明星.达芬奇手术机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J].实用医院临床杂志,2015,12(1):26-31．DOI:10.3969/j.issn.1672-6170.2015.01.009.

[3]Lee S,Kim B K,Song K,et al.Sub-classification of Barcelona Clinic Liver Cancer B and C Hepatocellular Carcinoma:A Cohort Study of the Multi-center Registry Database[J].J Gastroenterol Hepatol,2015 Oct 29.DOI:10.1111/jgh.13218.

[4]张瑜虹,沈惠青,汪和美,等.20例卵巢癌细胞减灭术合并脾切除患者的手术配合[J].护理学报,2014,21(17):57-58.

[5]朱 见,贺青卿.机器人甲状腺全切加颈淋巴结清扫的过去、现在与未来[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(4):248-251.DOI:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2014.04.248.

[6]李 扬,贺 晶.达芬奇手术机器人系统的技术应用与管理建议[J].中国医疗设备,2009,24(1):132-134.DOI:10.3969/j.issn.1674-1633.2009.01.063.

[7]卫 冰,张建国,郑燕芳.采用达芬奇机器人行腹部手术患者的围术期护理[J].解放军护理杂志,2012,29(1B):40-42．DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2012.02.014.

[8]黄锦龙,王 清,于 勇,等.解剖性肝切除对肝细胞癌预后的影响[J].第二军医大学学报,2015,5(36):492-494.DOI:10.3724/SP.J.1008.2015.00492.

[9]范柏林.康惠尔溃疡贴预防老年病人术中压疮的效果观察[J].全科护理,2011,9(4):298-299．DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2011.04.012.

[10]周莉莉．防压辅具在压疮预防中的应用[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(3):164-165．

[11]旷 婉,盛 芳,赵体玉.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔镜全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术的手术配合[J].中华护理杂志,2014,49(1):36-37.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.01.009.

[12]陈效颖,黄美星,鄢敏英,等.胸腹腔镜联合行食管癌根治术的手术配合[J].中华护理杂志,2011,46(8):783-784．DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.08.017.

[13]钱文静,钱蒨健.1例行机器人前正中入路肝尾状叶肿瘤切除术患者的术中护理[J].中华护理杂志,2014,49(2):178-180．DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.02.013.

R473.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.060

2015-09-26

国家自然科学基金资助项目（81502530）

常 宝（1981-），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师。

覃宏荣（1988-），女，湖北宜昌人，本科学历，护师。

方玉桂 谢文鸿]