97例儿童尿道下裂的治疗体会

冯大军

97例儿童尿道下裂的治疗体会

冯大军

目的总结儿童尿道下裂治疗的经验。方法97例儿童尿道下裂患儿, 均为初治患儿, 根据尿道口位置及阴茎和包皮情况分别采用MAGPI、Mathieu、Onlay、Duckett、Snodgrass、分期手术术式治疗,术后随访3～6个月, 观察疗效。结果97例患儿尿道下裂手术成功78 例(80.4%), 以MAGPI 的成功率最高为86.4%(19/22), Mathieu和Duckett 的成功率较低均为66.7%(2/3)。Snodgrass的成功率排居第2位80.6%(25/31), 而分期手术成功率低于行Onlay和Snodgrass手术, 仅为77.8%(14/18)。Snodgrass术后未出现尿道外口狭窄, MAGPI出现了3例尿瘘 (13.6%)。Onlay和Snodgrass尿瘘分别为4例(20.0%)和5例(16.1%),分期手术尿瘘发生4例(22.2%), Mathieu和Duckett尿瘘均发生1例(33.3%)。结论根据尿道下裂类型及阴茎弯曲情况和包皮情况灵活选用不同手术方式可以达到满意的疗效。

尿道下裂；不同术式；尿道成形术

尿道下裂是小儿泌尿外科常见畸形之一, 70年代初国外报告新生男婴发病率3.2‰［1］, 随着环境污染加重, 尿道下裂发病率逐渐上升, 尤其是中毒尿道下裂, 与使用农药和塑胶剂有关。尿道下裂严重影响小朋友的身心健康, 甚至影响生育。手术是治愈尿道下裂唯一的方法, 有史以来手术方法多达300多种, 但没有一种方法为广大医师普遍接受［2］, 本科2010年1月～2015年12月收治97例儿童尿道下裂患儿, 根据不同尿道下裂类型采用不同的术式, 探讨不同术式治疗尿道下裂的经验, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2015年12月本科收治的97例儿童尿道下裂患儿。年龄1～11 岁, 平均年龄3.5岁。根据尿道外口的位置分型：Ⅰ型：龟头冠状沟型 25例(25.8%)；Ⅱ型：阴茎体型 40例(41.2%)；Ⅲ型：阴茎阴囊型29例(29.9%)；Ⅳ型：会阴型 3例(3.1%)。

1.2 手术方式 根据尿道外口的位置及阴茎弯曲情况和尿道板、包皮情况分别采用不同术式：Ⅰ型尿道下裂25例,其中22例采用MAGPI, 3例采用Mathieu术式；阴茎弯曲＜30°, 尿道板发育好的51例Ⅱ型、Ⅲ型尿道下裂采用保留尿道板的术式, 其中31例采用Snodgrass术式, 20例采用Onlay术式；阴茎弯曲＞30°, 尿道板发育差的Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型尿道下裂采用不保留尿道板的术式, 3例采用Duckett术式, 18例采用分期手术术式。

1.3 手术治愈标准 尿道下裂成功的标准如下：①阴茎下弯彻底矫正；②正位尿道外口；③阴茎外观接近正常, 可以站立排尿；④随访3个月无手术并发症发生。

1.4 术中注意事项及术后处理 ①术中剪开膜状尿道达正常有海绵体的尿道。②阴茎弯曲的尿道下裂脱套阴茎皮肤,切除纤维索, 充分伸直阴茎, 对于脱套后不能完全伸直的行阴茎背侧紧缩。③术中止血采用双极电凝, 术后采用弹力绷带加压包扎固定阴茎于垂直位, 并常规使用止血药物。④尿液引流：分期手术12例采用管中管引流, 其余均采用6号或8号硅胶尿管引流。⑤术后适当应用抗生素, 6 d拆包, 12～14 d拔除尿管, 清洗尿道外口。⑥随访方式：出院后3～6个月复诊, 检查有无迟发尿瘘、外口或吻合口狭窄、尿道憩室等。

2 结果

表1 不同术式的成功率(n, %)

97例患儿尿道下裂手术成功78 例(80.4%), 以MAGPI 的成功率最高为86.4%(19 /22), Mathieu和Duckett 的成功率较低均为66.7%(2/3)。Snodgrass的成功率排居第2位80.6%(25/31),而分期手术成功率低于行Onlay和Snodgrass手术, 仅为77.8% (14/18)。

2.2 不同术式尿瘘及尿道狭窄发生率 尿道下裂患儿术后发生并发症19例(19.6%), 其中尿瘘18例(18.6%), 尿道狭窄1例(1.0%)。Snodgrass术后未出现尿道外口狭窄, MAGPI的并发症发生率最少, 只出现了3例尿瘘 (13.6%)。Onlay和Snodgrass尿瘘发生较少, 分别为4例(20%)和5例(16.1%),分期手术尿瘘发生4例(22.2%), Mathieu和Duckett尿瘘均发生1例(33.3%)。

3 讨论

尿道下裂是小儿泌尿外科常见畸形, 往往伴随阴茎弯曲和尿道发育异常, 严重的患儿不能站立排尿或者排尿尿湿裤子, 成年后无法完成正常的性交, 从而影响患儿的身心健康,治好尿道下裂对一个家庭意义重大。尿道下裂有多种手术方式, 没有一种术式能治疗各型尿道下裂, 在临床中根据不同尿道下裂类型选择相应术式。

MAGPI术式是成功率最高的术式, 因为无需做尿道成形, 发生尿瘘的几率较低, 适于术者早期开展, 积累手术经验, 增强医生信心, 本研究中发生尿瘘的3例患儿由于早期经验不足, 将3例距离龟头较远的冠状沟型尿道下裂行改良的 MAGPI术式, 将包皮围绕缝合导致尿瘘, 总结经验是尿道外口距离舟状窝较远, 术式选择不合理, 改行Mathieu或Snodgrass可能更合适。3例Ⅰ型尿道下裂行Mathieu手术,成功率66.7%, 由于病例少, 尚不能说明其成功率低。

对于Ⅱ型以上尿道下裂行尿道成形的各种术式, 有保留尿道板和不保留尿道板两种类型, Snodgrass术和Onlay属于保留尿道板的术式, Duckett、分期手术属于不保留尿道板的术式。术式的选择要根据阴茎弯曲情况及尿道板发育情况,本研究对于阴茎弯曲＜30°, 尿道板发育好的Ⅱ型、Ⅲ型尿道下裂患儿采用保留尿道板的术式, 对于阴茎弯曲＞30°, 尿道板发育差的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型尿道下裂采用不保留尿道板的术式。

Onlay是常用的保留尿道板术式之一, 是1986年Duckett改进横裁包皮岛状皮瓣的方法, 保留尿道板, 用带血管蒂岛状皮瓣与之吻合形成尿道, 该术式保留了尿道板, 未进行环形吻合, 不引起尿道狭窄, 因而术后外形美观, 尿瘘的发生率低［3］。本研究中20例患儿成功16例, 成功率80.0%, 没有出现尿道狭窄。

Snodgrass术在1994年Snograss首次报道, 此术式于尿道板正中将其纵行切开, 并向两侧游离和扩展, 加宽尿道板, 最后包绕支架形成新的尿道。该术式纵行关闭尿道, 愈合不会产生环形瘢痕狭窄, 所以术后产生尿道狭窄几率小,而且手术时间短, 术后阴茎外形美观。Lorenzo等［4］研究表明, Snodgrass术后无需行常规的尿道扩张术.有研究认为Snodgrass术式是治疗阴茎远端和中部尿道下裂的可信赖的方法, 同时适用于手术失败后的再次手术［5］, 比其他手术适用范围更广。目前国外60%的术式选择Snodgrass。本研究中31例患儿成功25例, 成功率80.6%, 5例发生尿瘘, 其中1例尿瘘后重新查会尿管2周后自愈。Snodgrass术和Onlay术手术成功率接近, 均是治疗阴茎弯曲＜30°, 尿道板发育好的Ⅱ型、Ⅲ型尿道下裂的良好术式。但部分Snodgrass术后患儿会出现阴茎稍弯曲。

Duckett术式对包皮瓣保留有良好的自身血供, 愈合过程不依赖覆盖皮肤的血供, 对于阴茎弯曲＞30°, 尿道板发育差的尿道下裂做Ⅰ期尿道成形可做为首选。该术式对操作解剖的精细度要求较高, 操作较复杂, 对于经验成熟的术者可做为首选, 本研究中3例患儿中成功2例(66.7%)。

分期手术即将手术分为两期完成, Ⅰ期行脱套, 去除纤维索, 阴茎矫直, 并为Ⅱ期手术铺好尿道板, 对于阴茎发育不好的患儿, 可以至内分泌科外用药物, 待阴茎发育良好后Ⅱ期手术。Ⅱ期将铺好的尿道板卷管成形。本术式简单易操作, 术后外形较美观, 本研究中18例中成功14例(77.8%),成功率较低, 与Ⅱ期尿道缺损长, 需行较长距离的尿道成形及术者早期手术经验少有关。

综上所述, 尿道下裂虽然病变类型多, 伴发尿道异常多,但术者要根据术前病变类型, 阴茎弯曲情况, 尿道板发育情况并结合术者自身的经验慎重选择手术方式, 并根据术中患儿尿道发育情况适当调整, 可以达到比较理想的结果。

［1］Sweet RA, Schrott HG, Kurland R, et al.Study of the incidence of hypospadias in Rochester, Minnesota, 1940-1970 and a casecontrol comparison of possible etiologic factor.Mayo Clinic Proceedings, 1974, 49(1):52-58.

［2］张金哲, 潘少川, 黄澄如.实用小儿外科学.杭州：浙江科学技术出版社, 2005:944-948.

［3］Erol A, Baskin LS, Li YW, et al.Anatomical studies of the urethral plate: why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair.Bju International, 2000, 85(6):728-734.

［4］Lorenzo AJ, Snodgrass WT.Regular dilatation is unnecessary after tubularized incised-plate hypospadias repair.Bju International, 2002, 89(1):522-528.

［5］熊林, 张小明, 胡卫列, 等.Snodgrass手术在治疗失败尿道下裂中的应用.实用儿科临床杂志, 2012, 27(11):846-848.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.034

2016-04-25］

528400 中山市博爱医院