经侧裂入路行开颅血肿清除术治疗高血压脑出血临床价值探讨

周德才　王少雄　黄　程

海南海口市第三人民医院神经外科　海口　571100



经侧裂入路行开颅血肿清除术治疗高血压脑出血临床价值探讨

周德才王少雄黄程

海南海口市第三人民医院神经外科海口571100

【摘要】目的探究经侧裂入路行开颅血肿清除术治疗高血压脑出血(HICH)的临床价值。方法选取2011-03—2013-03来我院进行高血压脑出血治疗的患者100例，并将其分为观察组和对照组，每组50例。观察组采用经侧裂入路手术，对照组则采用钻孔引流术。术后对患者手术效果、血肿清除情况、再出血状况及并发症等情况进行分析，并对患者的远期恢复效果、住院时间、住院费用及手术前、后大脑中动脉血流参数变化进行观察。结果观察组患者的手术效果、术后远期的生活质量情况、再出血状况、并发症及患者手术前、后大脑中动脉血流参数变化等情况均明显优于对照组，手术良好率及致残率较对照组有改善。住院时间及住院费用较对照组高，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论侧裂入路对其进行开颅手术治疗高血压脑出血，能够有效减少患者术后并发症，清除血肿效果明显，有效减少再出血，术后患者的恢复情况有所改善，生活质量提高，效果显著，值得推广使用。

【关键词】高血压脑出血；经侧裂入路；开颅血肿清除；钻孔引流

高血压所导致的脑出血是脑血管疾病当中极为常见的病症[1-2]。因该病起病时间短、进展迅速，由此所导致的病死率及致残率在临床上一直居高不下[3-4]。HICH保守治疗的病死率已达到50%以上，手术治疗能有效的减少患者的病死率，特别是针对3~4级患者，效果肯定。但目前对HICH具体采用哪一种方式进行治疗最有为有效还存在一定争议，临床上有保守治疗、微创的血肿淬吸、血肿穿刺的引流、钻孔引流以及开颅血肿清除术等[5-6]。我院为进一步研究HICH的有效治疗方式，对患者采用了开颅血肿清除术进行治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011-03—2013-03来我院进行高血压脑出血治疗的患者中选择100例进行研究观察，并将其分为观察组(n=50)和对照组(n=50)。所有患者入院时均经头颅CT确诊，患者均知情同意且自愿参加手术。观察组50例，基底核出血25例，脑室出血10例，脑叶出血5例，破入脑室5例，丘脑出血5例；对照组50例，基底核出血18例，脑室出血8例，脑叶出血7例，破入脑室9例，丘脑出血8例。患者入院时均患有不同程度的头昏、头痛等，或意识障碍、偏瘫、失语等症状。排除患有脑疝晚期、双侧瞳孔散大、去皮质强直及严重原发性疾病、智力障碍等患者，排除明确显示出血是因脑动脉瘤、脑外伤、肿瘤卒中或动静脉的畸形破裂等所造成的患者。2组患者性别、年龄及入院时的血肿量等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

组别n性别(男)年龄血肿量GCS评分观察组5022(44.00)58.2±12.369.2±13.86.2±0.4对照组5019(38.00)56.8±11.967.9±12.36.3±0.6P值0.54190.56430.62010.3292

1.2方法观察组选取额颞顶问号的弧形或者是马蹄型的手术切口，患者骨窗的范围在6 cm×8 cm左右，于显微镜下经侧裂入路对患者的皮层进行切开3～4 cm，并分层达到患者的血肿腔，用自动拉钩进行固定，在显微镜下采用吸取器将暗红色的血液和血凝块吸取出来，若血肿腔的底部或电凝血肿壁出现活动性出血，应采用庆大霉素盐水进行反复冲洗，之后对血肿腔的底部和血肿壁进行贴敷止血，在血肿残腔放置14号的硅胶引流管。术后对于手术区域的皮层无塌陷的患者采用去骨瓣的方式减压；对血肿已破入脑室的患者需先引流，再进行开颅将血肿清除。整个手术过程需尽可能的保持细致、轻柔的操作，避免造成脑组织副损伤。

对照组采用常规的钻孔引流对患者进行脑内血肿清除，根据患者的CT扫描，局麻或局麻强化麻醉的情况下进行操作，在血肿的中心进行投影定位，在头皮行小切口，颅骨钻孔，在电刀止血之后进行硬脑膜的切开，注意避开患者脑表面的血管采用14-16号的引流管进行血肿的穿刺并且置管，术后需根据患者血肿残留的情况采用尿激酶进行保留灌注。定期复查，血肿基本上消失进行拔管。

1.3观察指标在术后对患者进行观察，分析患者采用不同方式进行治疗的效果。显效：患者恢复，其正常的生活得到恢复，可伴轻微缺陷；有效：患者患有轻微残疾，但不影响其独立生活，在保护下可进行正常的工作；无效：患者清醒残疾，其日常生活需要照顾，属于重度残疾。

对患者进行远期的疗效观察，判定患者的远期生活质量。Ⅰ级：患者完全可以独立的生活，不需要辅助、指导等；Ⅱ级：患者可以活动，但需要及指导才能够完成活动；Ⅲ级：失去活动能力，需要人照顾生活起居，严重的会出现植物状态。

对患者手术前后的大脑中动脉血流参数变化进行比较分析，并观察患者的手术血肿清除情况，以此对患者手术效果进行进一步的分析；对患者术后的并发症、再出血情况进行统计，分析不同的手术对患者的预后的影响。

2结果

2.12组患者术后远期疗效比较观察组在术后远期的生活质量情况明显优于对照组，手术良好率及致残率的情况较对照组有改善。2组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　2组术后远期疗效比较　[n(%)]

2.22组住院时间及住院费用比较观察组平均住院时间(23.4±1.5)d，总住院费用(1.4±0.2)万元；对照组平均住院时间(15.2±1.3)d，总住院费用(0.8±0.1)万元。观察组平均住院时间及住院总费用均高于对照组，2组差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.32组手术效果比较观察组手术效果明显的优于对照组，其总有效率(82%)远大于对照组(60%)。2组相比差异具有统计学意义(P=0.042 4<0.05)。见表3。

表3　2组手术效果比较　[n(%)]

2.42组患者大脑中动脉血流参数变化术后，观察组Vm较对照组而言有所升高，2组相比较差异具有统计学意义(P<0.05)；2组患者在术后的Vm均有显著的提升，PI有明显的下降，与手术前相比较，具有显著性的差异(P<0.05)。见表4。

±s)

*表示与观察组患者的Vm相比较

2.52组血肿清除情况观察组患者的血肿清除情况及死亡情况与对照组相比存在差异，其清除率≥80%的患者占94%，明显高于对照组。2组相比较差异有统计学意义(P=0.0238<0.05)。见表5。

2.62组再出血情况观察组6 h内、6~24 h的再出血明显低于对照组，2组相差异具有统计学意义(P<0.05)；2组再出血所导致的死亡无差异(P>0.05)，见表6。

表5　2组患者的血肿清除情况　[n(%)]

表6　2组再出血情况比较　[n(%)]

2.72组并发症比较观察组在术后的肺部感染、多脏器功能衰竭及消化道出血等并发症均低于对照组，其并发症发生率(12%)远低于对照组(48%)，2组相比较差异统计学意义(P<0.05)；2组患者在肾功能不全方面差异无统计学意义(P>0.05)；见表7。

表7　2组并发症比较　[n(%)]

3讨论

随着人们生活方式改变、水平不断的提高，HICH患者呈逐年上升的趋势，且呈现年轻化趋势，为社会、家庭带来了极大的痛苦[7-8]。因此，对HICH的治疗就显得尤为重要。对HICH患者采用手术治疗是主要的治疗方式之一，这针对的是出血量比较大、不手术会导致极为严重的后果甚至会带来生命危险的患者。

随着科学技术的不断发展，对HICH患者的治疗已经不再局限于简单的挽救患者生命，除此之外，更重要的是可以尽可能的减少患者在治疗后的病残率，提高患者的生活质量[9-10]。在我们的研究中，通过在显微镜下对HICH患者经侧裂入路进行开颅手术清除血肿，以显微镜照明的优点，可以进行较小的皮层切口，对患者的出血点进行有效的掌控，进而对血肿的清除更加彻底有效，研究显示，采用经侧裂入路对患者进行手术清除血肿80%以上的比例达到94%，较钻孔引流血肿清除率的78%而言，有明显的优势。

经侧裂入路进行开颅手术，能够明确的区分血肿和周边组织，以保护血肿周围细小的血管，及时对患者的颅内压进行有效的控制，改善患者脑部的微循环，对医源性的损伤起到极大的避免作用，在患者的不同手术时机疗效也不同[11-12]。在患者出血后6 h或6~24 h内进行手术，能有效控制患者的再出血状况，相较于钻孔引流患者来说，差距很明显。6 h内的再出血率(10%)远低于钻孔引流的比例(40%)。但2者对患者再出血所导致的死亡方面无较大差别。经侧裂入路进行开颅手术的优势在于它可以在直视的环境下将血肿清除干净，还可有效对颅内出血点进行及时止血。去除骨瓣后，脑组织受到的压迫就被解除了，颅内压迅速的降低，因此，患者在术后可以得到较明显缓解。相较于钻孔引流来说，此法除了可有效的清除血肿之外，还能很好地保护患者的脑组织神经，对患者术后的恢复有很好的帮助。

总之，对于手术方式的取舍没有绝对的判定，通过本研究，我们建议虽然经侧裂入路对患者进行开颅手术清除血肿的手术方式创伤较大，手术时间较长，患者在术后的住院时间也较长，但这种方式可以对患者进行直视下手术，较好的保证了成功率，极大降低了患者的致残率，减少了患者的并发症，对患者术后恢复有较大帮助。钻孔引流适合于老年体弱患者，手术创伤小，对脑组织损伤小，手术费用低，住院时间短，但血肿清除效果不及开颅手术。

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(收稿2015-01-19)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)01-0032-03