血浆止血标志物与静止性腔隙性梗死的关系

刘亚君　耿　爽　尹红蕾　杜明瑶　赵　晶　王运良

解放军第148中心医院神经内科　淄博　255300



血浆止血标志物与静止性腔隙性梗死的关系

刘亚君耿爽尹红蕾杜明瑶赵晶王运良△

解放军第148中心医院神经内科淄博255300

【摘要】目的探讨血浆止血标志物浓度与静止性腔隙性梗死间的关系。方法选择131例核磁共振(MRI)检查发现腔隙性梗死而无临床症状的患者，与143例年龄和性别相匹配、MRI检查无腔隙性梗死的对照组，观察血浆止血标志物与腔隙性梗死间的关系。结果在调整年龄、性别等因素后，静止性腔隙性梗死患者的血管性血友病因子(vWF)、纤维蛋白原、D二聚体和β血小板球蛋白(β-TG)浓度明显高于对照组，而纤溶酶原、组织纤溶酶原激活物(tPA)抗原、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)抗原、可溶性血栓调节蛋白(sTM)和C反应蛋白浓度与对照组相比无明显变化。结论vWF、纤维蛋白原、D二聚体和纤维蛋白原与静止性腔隙性梗死明显相关，提示止血因子改变参与腔隙性梗死的发生，为腔隙性梗死的临床预防提供理论依据。

【关键词】腔隙性梗死；止血障碍；磁共振成像；静止性

止血因子与血栓形成的关系已有大量研究报道，但临床上对多数卒中患者的出凝血机制关注不够。高凝状态可能与不明原因的青年卒中有关，真性红细胞增多症患者的缺血性卒中或许是血黏度过高。止血因子在血栓形成和溶解中有不同作用，因子间的失衡在血栓形成或栓塞性疾病的病因学方面起重要作用[1]。血管性血友病因子(vWF)是血管内皮细胞产生的代表内皮细胞功能的标志物，参与动脉血栓形成，介导血小板黏附于损伤部位。β血小板球蛋白(β-TG)是血小板活化的特异标志物，参与内源性纤溶过程也在血栓形成中起一定作用。D二聚体是纤维蛋白溶解的标志，也是沉淀的纤维蛋白浓度增高的指征，纤维蛋白溶解降低或损害都与血栓形成有关。动脉粥样硬化是动脉硬化的最常见原因，在排除其他血管危险因素后，纤维蛋白原、Ⅷc因子、vWF和白细胞与缺血性卒中呈正相关，纤维蛋白原和vWF浓度升高与无症状性颈动脉病变呈阳性关系，而纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)抗原、组织纤溶酶原激活物(tPA)抗原、D二聚体、vWF及纤维蛋白原等都与脑梗死有明显关系[2]。目前对上述止血因子与静止性腔隙性梗死的关系研究较少，国内还未见相关报道。从理论上来说，既然腔隙性梗死的组织学变化是脑动脉穿支脂质透明变性和血栓形成，小血管比大血管更容易受血栓堵塞，任何可能增加血栓形成的因素都可优先增加小血管卒中的风险，探讨止血及相关标志物能否作为静止性腔隙性梗死的临床风险预测具有重要临床意义。

1材料和方法

1.1研究人群自2008-01—2012-12收集解放军第148医院神经内科门诊和体检中心年龄>50岁，经头颅核磁共振成像(MRI)诊断为腔隙性梗死患者，详细记录所有患者MRI扫描数据，排除有缺血性卒中临床表现、梗死性出血及检查期间服用抗凝药物的患者，共131例入组。同时选取143例年龄、性别相匹配，头颅MRI扫描无腔隙性梗死表现者作为对照组。所有入组者于清晨空腹抽取肘静脉血进行相关止血功能检测。

1.2MRI检查与卒中类型应用1.5Tesla核磁共振进行头部扫描，由2名经验丰富的放射科医师读片并诊断，分别由神经内科和放射科医师对入组者的临床和人口学资料盲法评估。脑梗死的定义是血管供血区信号密度改变，T2加权像表现为高密度，白质T1加权像表现为低密度。腔隙性梗死的定义为梗死灶在3~15 mm。

1.3止血因子检查受检者在清晨空腹抽取肘静脉血，4 ℃条件下3 000 rmp离心3 min分离血浆，储于-80 ℃冰箱保存，待所有标本收集完成后批量检测止血因子。应用ELISA检测试剂盒(Sigma公司)测定D二聚体、tPA抗原、纤溶酶原、PAI-1抗原、可溶性血栓调节蛋白(sTM)和β-TG，火箭电泳法测定纤维蛋白原和vWF，免疫比浊法(武汉博士德公司)测定C反应蛋白。根据个体标本2周后重复检查的可靠性系数如下：D二聚体0.73，tPA为0.81，纤溶酶原0.7，PAI-10.71，纤维蛋白原0.72，vWF为0.68，β-TG是0.83，可溶性血栓调节蛋白0.85。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0进行数据分析，采用随即分层样本，每层病例抽样分数等于1.0，根据性别和年龄组有不同抽样分数。单变量分析应用t检验，止血变量以三分位数表示，分层样本应用抽样权重和检验方法，调整年龄、性别后进一步调整卒中危险因素如吸烟、糖尿病、左心室肥厚(LVH)、心肌梗死病史、冠心病、应用抗高血压药物等应用非权重逻辑回归模式检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

在131例MRI表现为静止性腔隙性梗死病人和143例年龄、性别相匹配对照组中，2组间年龄和性别无明显差异，腔隙性梗死病人组血压明显高于对照组，同时服用抗高血压药物和吸烟的比例也明显高于对照组(各自为P<0.001和P=0.003)。而其他危险因素如糖尿病、冠心病和左心室肥厚2组间无明显不同(均为P>0.05)，2组间服用抗血小板和他汀类药物者也无明显差异，见表1。

表1　2组的血管危险因素比较　[n(%)]

对2组受试者止血因子检查发现，以检查变量的中位数和三分位数比较，在每一止血变量的最低和最高三分位数中，梗死组vWF、纤维蛋白原、D二聚体和β-TG加权中位数明显高于对照组，尤以β-TG 2组间差异最明显(P=0.001)。其他变量如纤溶酶原、tPA抗原、PAI-1抗原、C反应蛋白和sTM，梗死组与对照组间差异无统计学意义，见表2。

表2　2组受检者止血变量的中位数和三分位数比较

逻辑回归分析发现，梗死组vWF浓度的最高和最低三分位数OR为2.2，95%CI为1.2~3.8，而对照组vWF浓度的最高和最低三分位数OR为1.4，95%CI为0.8~2.5。类似分析显示梗死组D二聚体OR为1.9，95%CI为1.1~3.3，对照组OR为1.6，95%CI0.9~2.9，2组间有明显差异(P=0.003)。2组见β-TG也有明显差异(各自OR和95%CI分别为0.9，0.4~1.6和0.6，0.2~1.1，P=0.001)。见表3。因纤溶酶原具有某些可逆性，尽管在研究中发现缺乏明显的剂量反应关系，但纤溶酶原的变化可能与D-二聚体增高及vWF降低有关。

表3　调整年龄、性别等因素后止血变量的

3讨论

腔隙性梗死是临床上常见的无症状性脑梗死的一种类型，越来越多的研究证据支持腔隙性梗死与血浆止血因子有关[3]。我们研究发现，血浆vWF、D二聚体、纤维蛋白原和β-TG与亚临床放射学的腔隙性梗死呈正相关，与国外报道vWF与临床卒中、MRI异常及周围动脉疾病和D二聚体的关系相类似。此外，我们也对除止血因子以外的其他因素如炎症因子进行研究，提示止血因子异常是大脑发生临床或亚临床血管疾病的重要因素，针对止血因子异常的预防策略可能使病人受益。目前多数证据也支持止血标志物如vWF、纤溶酶原、D二聚体在卒中预防的重要性，并指出这些因子异常可能是未来卒中或亚临床卒中预防的靶点，这些标志物不仅有止血功能，而且是血管内皮功能障碍(vWF)或炎症(纤维蛋白原)的标志[4]。国外一项研究发现，应用猪抗vWF的单克隆抗体，可使血管内皮血小板沉淀降低18%，而阿司匹林仅使血小板沉淀减少30%，但需要临床进一步研究证实。日本的一项研究发现，在年龄>55岁的无症状性高血压病人中，MRI检查发现静止性梗死与PAI-1、D二聚体和vWF浓度升高有关，且全部为直径<15 mm的腔隙性梗死，提示止血因子与小静止性梗死的关系和腔隙性梗死的发病原理相一致[5]。虽然止血系统的功能是预防血管损伤导致的血液过度丧失，但止血过程也可能成为病理性而导致血栓形成和血管闭塞，尤其是口径较小的血管更易受血栓形成或栓塞的影响而闭塞。但也有人持不同意见，发现皮层腔隙性梗死病人7 d内血液内源性纤溶因子，PAI-1和tPA无明显不同，认为止血因子改变与腔隙性梗死无明显关系[6]。

我们在研究中发现，腔隙性梗死组收缩压高于对照组，研究期间服用抗高血压药物和吸烟者明显增多，其他血管危险因素2组间无明显差异。止血及炎症因子检查发现，在调整性别年龄等因素后，腔隙性梗死组血浆vWF、D二聚体、纤维蛋白原和β-TG明显增高，提示止血因子异常不仅可用于了解小血管梗死的发病机制，也能用于所有卒中的风险评估。最近研究报道卒中预测不仅集中在传统危险因素，也包括止血因子，止血标志物有助于预测临床和亚临床中病人的结果，vWF、β-TG浓度升高与临床有卒中史病人的病死率增加有关。某些前瞻性研究也证实止血标志物浓度升高的个体患有卒中和其他心血管病的风险增加，发现伴传统危险因素的病人心血管病的风险增加2.7倍，而血浆PAI-1、纤维蛋白原、D二聚体、因子Ⅶc和凝血酶-抗凝血酶复合物增高的病人患心脏卒中的风险增加7倍，同时指出PAI-1、纤维蛋白原、D二聚体和凝血酶-抗凝血酶复合物能预测非冠心病的缺血性卒中发病的风险[7]。

我们的研究也存在某些缺陷，首先是我们研究对象仅为健康体检的个体，未将症状性脑梗死病人纳入研究组，也不能完全排除腔隙性梗死本身对止血因子的影响；其次仅对研究对象进行单次抽血和MRI检查，不了解后期病情演变过程止血因子的变化情况，也无对腔隙性梗死的部位和大小进行进一步的分类研究；第三是无排除服用抗血小板药物的病人，抗血小板药物也可能影响检查结果。尽管受到某些限制，我们研究发现支持止血因子在亚临床脑梗死中的作用，但止血因子与腔隙性梗死的关系需要在广泛的止血因子检查和标准化放射学诊断基础上进一步证实。总之，我们发现腔隙性梗死与血浆vWF、D二聚体、纤维蛋白原和β-TG浓度增高有关，为未来脑梗死干预提供潜在的靶点，但需要进一步证实这些止血因子和其他止血因子在发生静止性腔隙性梗死以及白质缺血性病变中的作用机制，为未来脑梗死干预治疗提供依据。

4参考文献

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(收稿2015-05-22)

The study of the relationship between plasma hemostatic markers and static lacunar cerebral infarction

LiuYajun，GengShuang，YinHonglei,DuMingyao,ZhaoJing,WangYunliang

DepartmentofNeurology,the148CentralHospitalofPLA,ZiBo255300,China

【Abstract】Objective To explore the relationship between plasma hemostatic markers and static lacunar cerebral infarction. Methods We chose 131 patients suffering from lacunar cerebral infarction without clinical symptoms diagnosed by magnetic reaonance imaging(MRI), and 143 gender- and age-matched cases without lacunar cerebral infarction were selected as controls. Then we observed the relationship between plasma hemostatic markers and lacunar cerebral infarction. Results After modulating the factors of age and gender, the concentration of von Willebrand factor (vWF), Fibrinogen, D-Dimer andβ-thromboglobulin(β-TG) of static lacunar cerebral infarction patients were significantly higher than that of controls. However, in terms of tissue plasminogen activator(tPA) antigen, the plasminogen, plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1) antigen, soluble thrombomodulin and C-reactive protein levels, patients had non-significant changes compared with controls. Conclusion vWF, Fibrinogen, D-Dimer and β-TG may be positively associated with static lacunar cerebral infarction, may be involved in the occurrence and development of lacunar cerebral infarction, which can provide theoretical basis for clinical prevention.

【Key Words】Lacunar cerebral infarction; Hemostatic disfunction; Magnetic resonance imaging; Static

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)01-0017-03

通讯作者：△王运良，E-mail：wangyunliang81@163.com