显微手术处理幼儿经口刺入后颅窝异物

毋江 王聚民 蒋帅 杨红利

显微手术处理幼儿经口刺入后颅窝异物

毋江1王聚民2蒋帅1杨红利1

显微手术；婴幼儿；颅神经；非火器颅脑开放伤；后颅窝异物；脑干

口腔深部仅一层极薄的颅骨与大脑相分隔，透过颅底便是脑组织[1]，大多经保守治疗可痊愈。但经口刺入颅内的非金属异物，必须去除[2]，尤其对刺入后颅窝者更应该慎重，因手术风险大难度高[3]，需要多学科合作[4]，先进的影像学资料支持与准确阅读、娴熟的显微外科技术以及综合治疗的能力和水平。军委保障部郑州联保中心第九十一中心医院神经外科于2014年7月及2015年3月成功救治2例经口刺入后颅窝异物幼儿患者，现报道如下：

病例资料1 患儿4岁，手持“羊肉串”玩耍时，不慎跌倒，致竹签自口腔刺入颅内2 h后来到军委保障部郑州联保中心第九十一中心医院，意识清醒，哭闹不止，眼球活动无异常，面部无歪斜，四肢肌力V级，肌张力正常。入院后行头颅256排CT及CT血管造影（CT angiography，CTA）检查显示异物经口腔咽后壁-海绵窦旁-紧贴枕骨大孔前缘[5]，尖端位于延髓右侧前方。脑部血管显示走行正常，急诊在全麻下行后颅窝探查及异物取出术。取右乙状窦后入路，暴露面神经，循舌咽神经与迷走神经间隙，暴露小脑前下动脉主干，在中线方向可见众多基底动脉在脑干的穿通支[6]，小心锐性分离周边蛛网膜，见竹签顶端位于基底动脉前方约2.0 mm，距延髓约3.5 mm，周边蛛网膜撕裂并有少量渗血，电凝后剪开，小心分离暴露顶端，并向下显露约1.0 cm，用棉片将其与基底动脉、延髓侧方隔开，循异物纵轴方向缓缓拔除[7]（图1A）。

病例资料2 患儿5岁，“细筷子”自口腔刺入，3 h后辗转来到军委保障部郑州联保中心第九十一中心医院，口腔见血液涌出，咽部刺入口以纱球纱布填塞。意识嗜睡，血压70/ 40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面色苍白。头部256排CT显示：异物自口腔刺入经咽后壁，斜坡旁刺过蝶枕间隙[8]，尖端位于桥脑右侧方，急给予输血、输液并行经鼻气管插管。取右侧乙状窦后入路，经桥小脑角剪开蛛网膜，释放脑脊液，显露面、听神经后继续向下探查[9]，见筷子顶端位于三叉神经出脑干处，距脑干约1.5 mm，异物直穿刺入三叉神经与小脑上动脉间，锐性分离异物周边蛛网膜，显露并游离小脑上动脉及三叉神经。自口腔缓缓拔除。刺入创口周边撕裂，宽约1.5 cm，清创并使用“0”号线缝合止血（图1B～1D）。

讨论婴幼儿是意外损害高发人群，由口腔颌面刺入颅内异物属非火器颅脑开放伤[10]，锐性异物因没有能量而不产生伤道中心的凝固性坏死[11]，无对冲伤，脑损伤往往局限于受力点附近，伤情轻重与受伤部位关系密切[12]。在颅底结构中寰枕间隙及蝶枕间软骨联合菲薄易穿透，直接伤及脑干造成心跳、呼吸停止[13]。这条通路可伤及基底动脉，小脑上动脉、面听神经、三叉神经及基底动脉、小脑上动脉、面听神经、三叉神经及后组颅神经[14]。手术拔除异物是唯一选择，但需要注意的是：异物不可盲目拔除，需先保持呼吸道通畅，经鼻插管，急行口腔-颅脑薄层CT扫描[15]，CTA检查以确定异物与颅内血管关系[7]，了解伤道情况，在显微镜下暴露异物最远端，直视下剪开蛛网膜，遇有颅神经受压或损伤应小心分离保护，如遇血肿应清除，拔除异物过程中，可能有渗血，可使用低功率电凝处理并用止血纱贴敷，口腔与颅内沟通易发生颅内感染及脑脊液漏，需尽早清创闭合咽部伤口。此外，婴幼儿血容量小，神经系统发育不完善，易发生休克及低氧血症，务必在术前进行纠正。

图1 经口刺入后颅窝异物患儿资料

[1]Campbell E,Keedy C.Hemifacial spasm;a note on the etiology in two cases[J].J Neurosurg,1947,4(4):342-347.

[2]Manzone P,Domenech V,Forlino D.Stab injury of the spinal cord surgically treated[J].J Spinal Disord,2001,14(3):264-267.

[3]Steinberg GK,Changs SD,Gewirtz RJ,et al.Microsurgical resection of brainstem,thalamic and basal ganglia angiographically occult vascular malform ations[J].Neurosurgery, 2000,46(2):270-271.

[4]Sutherland GR,Auer RN.Primary intracerebral hemorrhage[J]. Joumal of Climical Neuroscience,2006,13(5):511-517.

[5]Teasell R,Foley N,Doherty T,et al.Climical characteristics of patients with brainstem strokes admitted to a rehabilitation unit [J].Arch Phys Med Rehabil,2002,83(7):1013-1016

[6]Tanriover N,Abe H,Rhoton AL Jr,et al.Microsurgical anatomy of the superior petrosal venous complex:new classifications and implications for subtemporal transtentorial and retrosigmoid suprameatal approaches[J].J Neurosurg,2007,106(6):1041-1050.

[7]Cohen-Gadol AA.Microvascular decompression surgery for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm:nuances of the technique based on experience with 100 patients and review of the literature[J].Clin Neurol Neurosurg,2011,113(10):844-853.

[8]栾新平,木依提,党金山,等.显微血管减压治疗三叉神经痛并发症及远期疗效分析.新疆医学,2000,30:Z33-Z34.

[9]刘宏伟.穿透性颅脑损伤伴颅内异物1例[J].武警后勤学院学报(医学版)，2013,22(4):311-312.

[10]缪伟峰.小脑脑桥角区内镜下的显微解剖[J].中华神经外科杂志,2015,31(8):817-819.

[11]杨振九,杨佳勇,冯承宣,等.特重型颅脑损伤的救治总结[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1):22-24.

[12]章翔,易声禹.小儿重型颅脑损伤特点与救治经验:附366例总结[J].中华神经外科杂志,1990,6(2):109-111.

[13]冷玉田.重型颅脑损伤并肠道损伤误诊32例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(1):13.

[14]金惠明,孙莲萍,鲍南.伴基底节钙化的婴幼儿外伤后腔隙性脑梗死[J].中华小儿外科杂志,2001,22(2):88-89.

[15]Necajauskaite O,Endziniene M,Jureniene K.The prevalence, course and clinical features of post-concussion syndrome in children[J].Medicina(Kaunas),2005,41(6):457-464.

2016-09-16）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.06.012

454000 焦作，军委保障部郑州联保中心第九十一中心医院神经外科1；454000 焦作，军委保障部郑州联保中心第九十一中心医院麻醉科2

毋江，Email：yelaifei@126.com

毋江,王聚民,蒋帅,等.显微手术处理幼儿经口刺入后颅窝异物[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(6):371-372.