课题达成型品管圈在促进早产儿经口喂养中的应用

陈 玉，李延菲，徐 虹，薛雅卓

(1.泰安市妇幼保健院 山东泰安271016；2.泰安市中心医院分院；3.山东第一医科大学)

有研究表明，全球早产儿发生率呈上升趋势，从2000年的9.8%上升至2014年的10.6%，我国早产儿的发生率约为6.9%[1]。近些年，随着医疗技术的发展和护理水平的提高，早产儿存活率明显提升[2]。然而，由于早产儿胎龄小，各器官系统尚未发育成熟，各种神经反射功能尚未建立完善，喂养时容易发生吮吸-吞咽-呼吸不协调，出现经口喂养困难，从而延长了住院时间，增加了费用支出[3]。虽然肠外营养和管饲喂养作为早产儿营养支持的常见方式，可以满足早产儿的营养需求，但存在一些弊端。而经口喂养是早产儿最佳的营养方式[4]，实现完全经口喂养是早产儿出院标准中的必要条件之一[5]。相关研究表明，经口喂养延迟与早产儿今后的认知发育缺陷、行为问题及进食紊乱密切相关[6]。因此，尽快帮助早产儿实现经口喂养，缩短从管饲喂养过渡到完全经口喂养的时间是新生儿重症监护病房护理人员所关注的重要课题。2020年2月1日～2021年5月31日，我们开展了促进早产儿经口喂养的课题达成型品管圈活动，旨在建立早产儿经口喂养管理模式，促进早产儿经口喂养，助力患儿健康成长。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年2月1日～7月31日收治的30例早产儿作为对照组，将2020年12月1日～2021年5月31日收治的30例早产儿作为观察组。本研究已取得医院医学伦理委员会审批，获得患儿家属知情同意。纳入标准:①胎龄29～33周者;②出生体重1000～2500 g者;③未开始经口喂养者;④病情稳定者。排除标准:①患有脑室内出血等神经系统疾病、支气管肺发育不良、败血症等严重疾病者;②患有先天性心脏病、口腔畸形等先天性疾病者。对照组男17例、女13例，出生胎龄(31.23±1.57)周；出生体重(1.48±0.31)kg；辅助通气7例；自然分娩12例，剖宫产18例；1 min Apgar评分为(7.60±1.22)分，5 min Apgar评分为(8.47±1.17)分。观察组男18例、女12例，出生胎龄(31.07±1.51)周；出生体重(1.55±0.33)kg；辅助通气9例；自然分娩10例，剖宫产20例；1 min Apgar评分为(7.37±1.45)分，5 min Apgar评分为(8.67±0.99)分。两组性别、出生胎龄、出生体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予常规喂养护理，包括：喂养前为早产儿提供安静、温馨的环境，保持舒适的体位。喂养过程中给予早产儿体位支持，密切观察早产儿吮吸、呼吸及血氧饱和度状况，根据早产儿胃肠道耐受情况、体重、胎龄等调整奶量，每2 h喂养1次。喂养后给予叩背、调整合适的体位，防止早产儿呛奶。观察组在常规喂养护理基础上实施课题达成型品管圈干预，具体内容如下。

1.2.1 成立品管圈小组 由医生、护士组成品管圈小组，共9人，其中圈长1名，副圈长1名，新生儿科护士长担任圈内辅导员。圈长负责管理、安排品管圈活动，辅导员负责协调、督查圈活动。圈名为“新心圈”，意指新生儿科团体成员齐心协力，用爱心呵护每例患儿，为助力患儿健康成长共同努力。圈活动每月举行2次，每次1～2 h，活动时间从2020 年 8月 1日～2021年 5月 31日。

1.2.2 主题选定 全体圈员通过头脑风暴，选出5个备用主题，依据上级政策、重要性、迫切性、圈能力，采用5、3、1评分法进行评价[7],确定本次品管圈活动的主题为“建立早产儿经口喂养管理模式”。经QC-Story判定，此期主题为课题达成型。

1.2.3 课题明确化 2020年9月1日，圈员从人员、方法、材料、信息和制度掌握早产儿经口喂养管理现状，包括：无早产儿经口喂养管理小组、无客观的早产儿准备经口喂养评估工具、无早产儿经口喂养干预措施、缺乏早产儿喂养相关知识手册和视频等教育材料、医护人员缺乏早产儿经口喂养相关知识、无早产儿经口喂养流程等。2020年2 月1日～7月31日共调查早产儿30例，喂养过渡时间为 17 d，住院时间平均为 30 d。开始经口喂养时的喂养效率为3.3 ml/min、喂养成效为 57.2%、摄入奶量比为66.5%。完全经口喂养时的喂养效率为8.2 ml/min、喂养成效为 91.1%、摄入奶量比为92.3%。2020年7 月31日，调查医生和护士早产儿经口喂养相关知识掌握情况，使用自行设计的调查问卷，共10个条目，满分10分。医生关于早产儿经口喂养相关知识得分为 7.2分，护士关于早产儿经口喂养相关知识得分为6.8分。根据可行性、经济性、迫切性、可能性采用5、3、1评分法确定攻坚点为：建立早产儿经口喂养管理小组、明确早产儿准备经口喂养评估工具、制订早产儿经口喂养干预措施、制订早产儿经口喂养流程、提高医护人员经口喂养相关知识水平。

1.2.4 目标设定

1.2.4.1 评价指标的概念 开始经口喂养定义为首次实现每日至少1次，每次至少5 ml的经口奶瓶喂养；完全经口喂养定义为经口喂养奶量达120 ml/(kg·d)且无须管饲达48 h。喂养过渡时间为从开始经口喂养至完全经口喂养的间隔时间。喂养效率(每分钟经口摄入的奶量)=经口喂养总的奶量/所用时间，喂养成效是进食初5 min摄入的奶量与医嘱奶量的比值，摄入奶量比为单次经口摄入的奶量与医嘱奶量的比例。

1.2.4.2 评价指标目标值设定 参考国内外文献，设定目标值。早产儿准备经口喂养评估率升至100%，经口喂养干预率升至100%，喂养过渡时间从 17 d缩短至13 d，住院时间从 30 d缩短至28 d。开始经口喂养时喂养效率由 3.3 ml/min上升至4.3 ml/min、喂养成效由57.2%上升至72.0%、摄入奶量比由66.5%上升至81.0%；完全经口喂养时的喂养效率由8.2 ml/min上升至9.3 ml/min、喂养成效由91.1 %上升至94.6%、摄入奶量比由92.3%上升至93%。医生对早产儿经口喂养相关知识得分由7.2分上升至9.0分，护士对早产儿经口喂养相关知识得分由6.8分上升至9.0分。

1.2.5 方策拟定与最适合方策追踪 全体圈员通过头脑风暴，针对攻坚点拟定出对策方案，再依据科学性、创新性、可行性和经济性原则，采用5、3、1评分法对每项对策进行评价，以80/20定律判定出最佳方策，见表1。

表1 方策拟定

1.2.6 最适合方策实施

1.2.6.1 建立早产儿经口喂养管理小组 小组成员由医生、护士及康复医生组成。医护人员召开会议，确定早产儿经口喂养管理小组成员，明确组员结构和各自的职责。护士长作为早产儿经口喂养管理小组的组长，主要负责早产儿经口喂养的督查、指导及小组成员的组织联络。责任护士负责早产儿经口喂养的评估及干预并做好相关资料的记录与收集，反馈早产儿奶量完成情况及喂养过程中出现的问题。主管医生主要负责早产儿的病情评估、临床治疗及营养方案的制定与调整。康复医生负责综合口腔运动干预手法的指导。建立微信群，出现问题及时沟通讨论。

1.2.6.2 规范早产儿经口喂养评估及干预措施 明确早产儿准备经口喂养评估工具，文献回顾获得多种早产儿准备经口喂养的评估量表，结合量表的信效度及在国内的应用情况[8-10]，最终选择早产儿经口喂养准备评定量表(PIOFRA)[11-12]，周春兰等[13]将其翻译成中文版PIOFRA。量表共18个条目，包含胎龄、行为、口型、口腔反射、非营养吸吮1 min 5个维度，总分≥30分表示早产儿能够开始经口喂养。将在新生儿科从事护理工作5年以上、大专以上学历并具备护师及以上职称的护士纳入评估人员，由品管圈小组成员对其进行准备经口喂养的理论知识和实操技能培训，并制订早产儿准备经口喂养评估执行标准，培训每周举行2次，每次60 min，培训后考核，考核通过方可获得评估资格。评估方法为鼻饲或喂奶前15 min评估，每3 d评估1次，评分≥30分时，通知主管医生开具早产儿经口喂养医嘱，责任护士遵医嘱给予早产儿经口喂养。相关研究表明，综合口腔运动干预可以改善早产儿喂养表现，缩短完全经口喂养的过渡时间，促进早产儿神经行为正常发育[14]。有研究构建的7 min综合口腔运动干预(OMIs)，包括3 min口腔刺激、2 min NNS与2 min口腔支持，此项干预措施缩短了干预时间，也最符合早产儿的生理特征，在国内受到广泛应用和认可。由品管圈小组成员对责任护士进行综合口腔运动干预的理论知识和操作技能培训，并制订早产儿综合口腔运动干预执行标准，培训每周举行2次，每次1.0～1.5 h，培训后考核，培训合格者才能对早产儿进行综合口腔运动干预。干预方法为入院后，每天由责任护士在任意一次喂养前的15～30 min干预，直至早产儿实现完全经口喂养。为更加规范早产儿准备经口喂养评估和干预措施的实施，保证经口喂养安全顺利进行，品管圈小组成员经过讨论分析，制订了早产儿经口喂养流程，该流程的制订确保了早产儿经口喂养管理的安全性和有效性，详见图1。

图1 早产儿经口喂养流程图

1.2.6.3 全面提升医护人员早产儿经口喂养知识水平 ①制订早产儿经口喂养实践指导手册，内容包括母乳喂养教育(母乳喂养的益处、母乳的采集、运送、储存等)、早产儿准备经口喂养评估手法、综合口腔运动按摩手法、喂养速度与体位要求。②制作早产儿综合口腔运动操作视频，品管圈小组成员录制操作视频，视频发布于科室医护微信群，便于医护人员观看学习。③组织医护人员参加培训，培训以理论培训、操作培训及情景演练相结合的形式举行，理论培训包括早产儿营养基本知识，早产儿准备经口喂养评估及口腔运动干预，早产儿经口喂养流程、心肺复苏等专题知识讲座,于2020年11月1日～15日举行。结束后，由品管圈中曾经参加过相关培训且有丰富临床经验的护师对护士进行操作培训，于2020年11月16日～30日举行，包括早产儿准备经口喂养评估、综合口腔运动干预、奶瓶喂养技巧等，培训后考核，对考核不合格者再次进行培训，直至考核通过。2020年12月1日～14日举办心肺复苏技能培训，并制订情景演练脚本以误吸、窒息等情景模拟的形式对医护人员实施考核，要求所有医护人员掌握并通过考核。

2 结果

2.1 有形成果 课题达成型品管圈实施后，评价指标达到或超过目标值。

2.1.1 两组开始经口喂养、完全经口喂养时经口喂养表现比较 见表2。

表2 两组开始经口喂养、完全经口喂养时经口喂养表现比较

2.1.2 两组喂养过渡时间、住院时间比较 见表3。

表3 两组喂养过渡时间、住院时间比较

2.1.3 品管圈实施前后医护人员喂养知识比较 实施前医生经口喂养知识得分为(7.17±0.75)分，实施后得分为(9.50±0.55)分，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05);实施前护理人员经口喂养知识得分为(6.83±1.18)分，实施后为(9.30±0.79)分，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.1.4 标准化 通过本次品管圈活动，形成6项标准化标准①早产儿经口喂养流程；②早产儿综合口腔运动干预执行标准；③早产儿准备经口喂养评估执行标准；④制订早产儿经口喂养误吸、窒息情景演练脚本；⑤构建组织结构和分工明确的早产儿经口喂养管理小组；⑥制订早产儿经口喂养实践指导手册。

2.2 无形成果 课题达成型品管圈活动实施后，品管圈圈员综合素质较实施前有不同程度的提升，见表4、图2。

表4 活动实施前后品管圈成员综合素质得分比较(分)

图2 品管圈实施前后圈员综合素质改善状况

3 讨论

3.1 促进早产儿经口喂养规范化管理 早产儿由于各组织器官及神经系统尚未发育成熟，容易发生经口喂养困难。从管饲喂养过渡到经口喂养是早产儿喂养中非常重要的阶段。有研究表明，管饲时间>3周容易导致早产儿口腔感觉运动功能发育不良和口腔刺激超敏反应。因此，如何缩短早产儿完全经口喂养过渡时间，提高早产儿经口喂养表现是早产儿喂养管理的重要课题。本研究通过实施课题达成型品管圈，成立早产儿经口喂养管理小组，规范经口喂养评估和干预措施，并制订早产儿经口喂养流程，将准备经口喂养评估与干预措施相结合，既保证了喂养的安全性，又提高了早产儿经口喂养能力。同时，对医护人员进行经口喂养相关知识的理论、操作培训与考核，并制订早产儿准备经口喂养评估和综合口腔运动干预执行标准，明显提高了医护人员早产儿经口喂养的管理能力，使其更好地处理早产儿喂养中出现的问题，促进了早产儿经口喂养。本研究的实施取得较好的结果，提高了医护人员对早产儿经口喂养相关知识掌握情况的同时，也促进了早产儿经口喂养表现，缩短了完全经口喂养过渡时间。

3.2 提高全体圈员综合能力，增进团队协作力 品管圈在相同或性质相近的工作场所自发组成的团队活动，圈员集思广益，按照活动程序，应用科学统计工具解决工作中存在的问题。品管圈活动的开展，圈员们针对如何促进早产儿经口喂养，充分发挥主观能动性，全员头脑风暴，在课题明确化阶段挖掘攻坚点，思考对策，最终通过讨论分析明确最佳方策，全体圈员参与方策实施的过程，不仅加强了团队合作能力，还在解决临床问题的过程中交流学习，共同进步，圈员的综合能力和科研水平得到不同程度的提升。

综上所述，早产儿经口喂养的课题达成型品管圈活动，规范了早产儿经口喂养安全有效的管理模式，活动的实施进一步提高了医护人员对早产儿经口喂养相关知识的掌握，从而提高医疗护理水平，提升医院服务质量。