颅内破裂动脉瘤的血管内早期治疗

殷晓明 惠鲁生

颅内破裂动脉瘤的血管内早期治疗

殷晓明 惠鲁生

目的探讨颅内动脉瘤破裂出血后的血管内早期栓塞治疗的安全性和临床疗效。方法回顾性分析了张家港澳洋医院神经外科自2007年7月至2016年7月收治的40例颅内破裂动脉瘤患者的44个颅内破裂动脉瘤的临床资料、影像、早期血管内治疗的安全性、有效性；所有患者术前均行头颅CT扫描确认自发性蛛网膜下腔出血，并得到DSA检查确认。术后根据GCS评分、疾病预后使用GOS评分对患者预后进行评估。结果40例患者有44个动脉瘤，用栓塞体积比（VER）评估可脱性弹簧圈栓塞动脉瘤的疗效。其中27例100%栓塞（61.4%），12例95%（27.2%），4例90%（9%），1例80%（2%）。未出现出现动脉瘤再破裂出血；出现脑血管痉挛12例（30%），经对症处理后病情缓解；出现迟发性脑积水2例（5%）；恢复良好者35例（79.5%），轻度残疾2例（5%），重度残疾2例（4.5%），1例死亡（2.5%）。随访时间3个月～3年，随访期间无再出血。结论对于颅内动脉瘤破裂出血的患者，早期血管内介入治疗，可减少动脉瘤二次出血的机会，在术后及时引流蛛网膜下腔积血，及时清除血性脑脊液中的有害物质及蛛网膜下腔积血的分解物、以减轻脑血管痉挛及脑积水的机会，缩短病程改善了患者的预后，疗效较为满意。

颅内动脉瘤破裂出血；早期；血管内治疗

颅内动脉瘤破裂常引发弥漫性的蛛网膜下出血，致死率和致残率高。首次破裂或者再出血率高达40%，而再出血后患者的死亡率及功能障碍率高达80%。血管内栓塞治疗作为一种微创、高效、安全的技术，已经成为颅内动脉瘤破裂的重要治疗手段[1]，目前临床医生对于脑动脉瘤破裂患者经行血管内栓塞治疗已经达成共识，但是在治疗时机上还存有不同观点。选择发病后（＜72 h）内早期血管内栓塞治疗，可有效减少动脉瘤再出血的可能，减轻或减少脑血管痉挛、脑积水等并发症的发生，有利于患者的康复。本研究回顾性分析了张家港澳洋医院神经外科自2007年7月至2016年7月收治的40例颅内动脉瘤破裂出血患者的临床资料，现将有关情况报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取自2007年7月至2016年7月期间江苏省张家港澳洋医院神经外科收治的40例患者纳为分析对象。经过CTA或DSA证实的颅内动脉瘤44个，在入院72 h内通过血管内治疗栓塞动脉瘤。年龄为36～73岁，平均（56±8.5）岁；其中男性19例，女性21例。Hunt-Hess分级Ⅰ级6例，Ⅱ级19例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例；前交通动脉瘤16例，颈内动脉段后交通动脉瘤22例，基底动脉瘤3例，大脑中动脉瘤3例。

二、治疗方法

本组40例破裂颅内动脉瘤均在72 h内实施了血管内动脉瘤栓塞（球囊或支架辅助）治疗。完善术前准备，需要支架辅助的患者在麻醉前使用阿司匹林0.3及氯吡格雷225 mg纳肛；全身麻醉后采用Seldilnger技术股动脉穿刺造影明确动脉瘤部位、大小、角度后，经动脉鞘置入6F导引导管推送至颈内动脉或椎动脉上颈段，多角度投照尽可能好地显示动脉瘤，选择治疗工作角度并放大路图，测量动脉瘤体和瘤颈的比例。用蒸汽将微导管头端根据动脉瘤形态良好塑形，以使导管到位后稳定，在微导丝的导引下将微导管推送至动脉瘤腔[2]。根据动脉瘤的大小和形态选择弹簧圈（Microvention公司、美国波士顿科学公司），将第1个圈徐徐盘入动脉瘤使其在瘤腔内良好贴壁成篮，之后按大小递减的原则，选择不同规格及柔软度的弹簧圈逐步填满瘤腔；每次解脱弹簧圈之前做造影以观察弹簧圈是否稳定，弹簧圈进入瘤腔后动脉瘤的形态和载瘤动脉血和附近穿枝血管的血流是否受到影响，直到动脉瘤腔被填满造影动脉瘤完全不显影，再次造影检查，了解治疗后动脉瘤的形态和载瘤动脉远端血流状况。微导管内插入微导丝轻柔拉动微导管小心勿将弹簧圈带出。在遇到宽颈动脉瘤使用支架 （Enterprise支架 强生公司、lvis支架microvention公司）辅助栓塞时，全身肝素化后置入支架至瘤颈处暂不打开，可根据情况先在瘤腔内填入2～3个弹簧圈后释放支架，以保证弹簧圈不会突入载瘤动脉，瘤颈部分也得到良好的填塞。术毕随即复查头颅CT，观察颅内情况是否稳定。术中使用肝素化的患者在6 h后拔除动脉鞘，局部作加压包扎。术后早期麻醉复苏，观察意识恢复及肢体活动，常规抗脑血管痉挛、镇静、镇痛、补液等对症治疗，根据颅内压情况酌情使用脱水剂，术后次日开始引流血性脑脊液。支架辅助的的患者每天口服阿司匹林100 mg氯吡格雷75 mg，至6个月后单服阿司匹林0.1 g/d。

三、判定方法

近年来，学者们提出用动脉瘤栓塞体积比（volume embolization ratio，VER）作为评价动脉瘤栓塞疗效的指标[3]。在栓塞结束后造影，根据动脉瘤是否显影及显影程度来判断。通常用：（1）栓塞百分率表达：100%、99%～90%、＜90%或100%、99%～95%、＜95%；（2）文字描述：完全栓塞、“狗耳”样残留、颈残留、体部残留。

预后判定标准：主要依据GOS预后评分标准进行评估[4]：（1）恢复良好：治疗后患者能够恢复正常生活，但有轻度缺陷；（2）轻度残疾：出现残疾但能够独立生活，在保护下能够工作；（3）重度残疾：患者处于清醒状态，残疾，日常生活需要他人照料；（4）植物生存：患者仅有最小反应，如随着睡眠或清醒周期其眼睛能够睁开；（5）死亡。

脑血管痉挛状况：通过颅脑多普勒评估治疗后患者脑血管痉挛的程度。轻度：脑血流平均血流速度（mean flow velocity，Vm）120～140 cm/s；中度：Vm 140～200 cm/s；重度：Vm＞200 cm/s[5]。

结果

一、临床疗效

本组40例患者共计44个动脉瘤均取得较好的治疗效果，用VER评估可脱性弹簧圈栓塞动脉瘤的疗效，27个100%栓塞（61.4%），12个95%（27.2%），4个90%（9%），1个80%（2%）。术后GCS评分为：10分的患者24例，9分的患者12例，8分的患者1例，5分的患者3例。

二、预后

恢复良好者 35例 （79.5%），轻度残疾 2例（5%），重度残疾2例（4.5%），1例死亡（2.5%）。

40例患者均一次完成栓塞术，共栓塞动脉瘤44个，使用支架栓塞辅助9例，使用球囊辅助栓塞3例。本组中有1例患者术中动脉瘤发生破裂，给予完全填塞后复查出血停止动脉瘤不显影。术后即复查CT发现蛛网膜下腔积血明显增多，造影剂外渗，脑积水增多，随即行脑室外引流，出院时认知能力下降明显。并发脑血管痉挛23例（52.3%），经静脉持续使用尼莫地平及补液扩容处理后病情缓解；19例患者出现不同程度的高颅压，给予脱水剂静脉使用后逐渐缓解；出院后 2～5个月内出现脑积水 3例（7.5%），行脑室腹腔分流手术后治愈（图1）。

三、随访

术后3个月～3年，对32例患者进行了随访并行DSA造影复查，随访率为72.7%，3例患者出现瘤颈残余略有增加未行处理，进一步随访。

图1 一例动脉瘤患者栓塞治疗前后的影像学资料

讨论

自发性蛛网膜下腔病因的大部分出血来自颅内动脉瘤破裂，起病突然是神经外科临床工作中的急、重症常见疾病之一，具有较高的死亡率和致残率。颅内动脉瘤再出血占15%，再出血的40%～60%患者死亡。颅内动脉瘤破裂后早期易发生再出血，再次出血多发生在第1次出血的7 d内最多，3周后显著减少[6]。再出血患者中＞80%预后不良，再出血越早，其预后越差[7]。急性脑血管痉挛多见于动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血后0.5 h～3 d，常于4 h内缓解，对于脑功能影响不大；迟发性脑血管痉挛，多发生于出血后4～15 d，7～10 d为高峰期，2～4周逐渐减少[8]。因此在动脉瘤破裂3 d内，脑血管痉挛广泛出现前，Hunt-HessⅠ级～Ⅲ级的患者在动脉瘤再出血高峰时段来临前手术或介入栓塞处理动脉瘤已经被神经外科医生广泛所接受。颅内动脉瘤破裂出血后将责任动脉瘤腔尽快夹闭或介入栓塞使之隔离于血液循环之外，这将有效减少动脉瘤再出血的机会。由于血管内介入治疗相比于传统开颅手术治疗创伤小、恢复快、易被患者接受，从而脑动脉瘤血管内治疗的适应症也进一步扩大。越来越多的患者选择血管内栓塞治疗动脉瘤，介入栓塞的手术例数已经逐步超过了开颅夹闭的手术例数[9]。有资料表明，90%的脑动脉瘤可以通过介入治疗，其病死及致残危险性相比传统外科手术下降6.9%和22.6%[10]。只要病情允许，脑动脉瘤出血3 d内行介入治疗预后较好。血管内介入栓塞脑动脉瘤最常见的并发症有术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、脑梗死和弹簧圈末端逸出等[11]。作为术者要对可能出现的各种并发症给予足够重视，提高操作水平，做到熟练及时应对。Hunt-Hess（Ⅳ～Ⅴ级）的患者由于脑血管痉挛脑肿胀明显，使得开颅手术中动脉瘤暴露较为困难，手术难度和风险增大。以往临床医生常将这部分患者进行脱水降颅压及抗脑血管痉挛等处理，等起病3周左右脑动脉痉挛消退后，神经症状也趋向稳定，再行手术夹闭则较为有利，但在等待手术的过程中有动脉瘤再次出血的风险。近期有部分高分级患者在早期接受动脉瘤栓塞治疗后，积极引流蛛网膜下腔积血、抗脑血管痉挛和脱水降颅压等治疗，这些患者接受早期介入治疗后长期预后有明显改善，也可以减少并发症的发生[1]。本组有3例Hunt-HessⅣ级的患者，在早期行介入栓塞动脉瘤后，出院时2例重度残疾，1例家属放弃治疗后死亡。

脑血管痉挛和脑积水是脑动脉瘤破裂出血后2个重要的并发症。脑血管痉挛及脑积水发生率不仅与出血量成正相关性，还与积血在蛛网膜下腔中存留的时间有关[12]。有研究表明，脑动脉瘤出血2周内是再出血的高危时期，发生率高达20%，而脑血管痉挛一般出现在3 d后，1周达到高峰[10]。脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂后严重的并发症之一，是动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后不良的重要因素，发病率达30%～90%，脑血管痉挛发生的机制十分复杂，尚无统一认识，目前大部分学者认为蛛网膜下腔出血后，积血本身和红细胞降解产物包括氧合血红蛋白、铁、组胺等是造成脑血管痉挛的主要因素。症状性脑血管痉挛多发生在起病3 d后，发生率为35%，致死率为10%～15%[13]。脑积水是自发性蛛网膜下腔血液分解后产生的血红蛋白和含铁血黄素沉积在蛛网膜颗粒，影响脑积水的吸收形成交通性脑积水。颅内动脉瘤破裂出血后迟发性脑积水的发生率在6.0%～67%[14]。本组中有2例患者在出院后2～5个月内发生了迟发交通性脑积水，1例患者是由于术中动脉瘤破裂出血后蛛网膜下腔出血显著增加、脑积水急性增多，分别给予脑室腹腔分流和脑室外引流术后治愈。颅内动脉瘤破裂后为稳定颅内压，通常不常规使用脱水剂及脑脊液引流处理。行早期血管内完全填塞动脉瘤后动脉瘤破裂口被隔离在血管腔外，血性脑脊液可得到及时外引流，从而在理论上的脑血管痉挛高峰来临前，释放血性脑脊液使其在蛛网膜下腔存留时间明显缩短，随着脑脊液被引流稀释一些诱发脑血管痉挛的有害物质被逐渐引流清除，从根本上减轻了有害物质对脑和脑膜刺激、降低了颅内压，加上钙离子拮抗剂（尼膜同）的常规使用患者的脑膜刺激征在短期内有效缓解，大部分患者病程缩短，恢复良好。

介入治疗创伤小、入路简单、在急诊造影确诊动脉瘤的同时即可实施，因此美国心脏协会/美国卒中协会颁布的 《动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南》推荐[15]，大部分破裂颅内动脉都应尽早治疗，以降低再次出血风险[16]。血管内介入治疗颅内动脉瘤破裂出血是一种安全、有效的治疗手段，除非患者高龄或伴有严重脏器衰竭，其他应行早期血管内介入栓塞，从而减少各种并发症的发生，有效提高临床救治能力。

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Early intravascular treatment for ruptured intracranial aneurysm s

Yin Xiaoming,Hui Lusheng. Department of Neurosurgery,Zhangjiagang Aoyang Hospital,Zhangjiagang 215600,China

Hui Lusheng,Email:huilusheng1973@sina.com

ObjectiveTo discuss the safety and effectiveness of the early endovascular treatment for ruptured intracranial aneurysms.Methods Forty cases,who were diagnosed with aneurysmal subarachnoid hemorrhage by CT and DSA in Zhangjiagang Aoyang Hospital,were analysed retrospectively.All the patients were evaluated with GCS and GOS.ResultsForty-four intracranial aneurysms were found in 40 patients.The volume embolization ratio (VER)were used for assessing the effectiveness of embolization.A hundred percent embolization were found in 27 aneurysms(61.4%),95% embolization in 12 aneurysms(27.2%),90% embolization in 4 aneurysms(9%)and 80% embolization in 1 aneurysm(2%).No re-rupture happened.Twelve patients(30%)suffered cerebral vacular spasm.And delayed hydrocephalus occurred in 2 patients(5%).Thirty-five patients(79.5%)recovered well.Only 1 patient died.All the patients have been followed up for 3 months to 3 years.ConclusionEarly endovascular treatment for ruptured intracranial aneurysms is safe and effective.The incidence of aneurysm re-rupture can be reduced.Hemorrhagic CSF drainage can reduce the occurrence of cerebral vacular spasm and delayed hydrocephalus and good for the patient’s recovering.

Ruptured intracranial aneurysms;Early; Intravascular treatment

2016-10-04）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.06.006

215600 张家港，张家港澳洋医院神经外科

惠鲁生，Email：huilusheng1973sina.com

殷晓明,惠鲁生.颅内破裂动脉瘤的血管内早期治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(6):346-349.