QCC提高床头抬高依从性对预防呼吸机相关性肺炎效果观察

黎艳　唐芳华　钟小红　郭靖　罗彩远　粟霞

关键词：品管圈；重症监护；床头抬高；呼吸机相关性肺炎

中图分类号：R473.5 文献标志码：B 文章编号：1008-2409（2016）05-0112-03

呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院肺炎的特殊类型，也是ICU感染最常见类型和最主要的死亡原因。美国疾病控制预防中心（CDC）发表了有关VAP的预防指南：建议在没有医学禁忌的情况下，将床头抬高30～45°作为预防推荐方法。但在ICU中床头抬高<30°或患者体位下滑很常见。品管圈（QCC）活动是由相同或相近工作场所的人员自发组成的活动团队，通过运用品管圈手法及科学统计工具解决护理工作中的问题，不断提高护理工作质量的方法。为提高床头抬高依从性，预防呼吸机相关性肺炎，本科于2015年1～5月将品管圈活动应用于提高床头抬高依从性（指床头抬高角度≥30°、体位未下滑）管理，对床头抬高依从性进行为期5个月的持续质量改进，取得了初步的成效。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2014年11月至2015年5月对人住我院ICU机械通气患者进行不同时间段床头抬高监测。分为干预前组（2014年11～12月）和干预后组（2015年1～5月），所有调查对象均已排除医学禁忌证，如低血压、生命体征不平稳、低心排、操作不允许、俯卧位者、医嘱禁忌等。

1.2方法

1.2.1成立QCC小组 QCC小组成员共8人，护士组长担任圈长，副主任医生担任辅导员。

1.2.2选定主题 由圈员通过头脑风暴法根据目前最迫切需要解决的问题，提出6个备选主题，再根据可行性、迫切性及圈员的能力，按5，3，1评分，最后选定“提高床头抬高依从性”为本次活动的主题。

1.2.3拟定活动计划 利用甘特图绘制品管圈整个活动过程的进度与时间分布。将品管圈按计划（PLAN）、实施（DO）、确认（CHECK）、处置（ACTION）4个阶段分8个步骤（组织品质团队、主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进等）。实施时间5个月，其中组织品质团队、主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、对策拟定占总时间的30%，对策实施与检讨占40%，效果确认、标准化、检讨与改进等占30%。

1.2.4调查方法 监测表和床头抬高标准的制定，制定床头抬高标准：床头抬高角度≥30°、未下滑。QCC小组成员负责每日对患者床头抬高角度是否达到、有无下滑进行检查，每日9：00，15：00，21：00.3：00 4个时间点监测，每床每个时间点监测1例。自行设计床头抬高相关知识知晓和态度调查问卷及床头抬高依从性影响因素调查问卷，通过发放问卷，收集相关资料，并对收集资料进行汇总、分析。

1.2.5分析原因 ①医护人员重视程度不够，不关注VAP监测结果；对VAP预防控制措施了解欠深入，床头抬高目的不明确；护士人数少，精力不足。②患者：个别患者体重超标，搬动困难；床头高，患者易下滑，工作量增大，往往不能及时调整下滑体位；清醒患者低体位时卧位舒适度增加，部分患者拒绝床头抬高角度≥30°。③操作方法：忽略角度准确性，病床无明确角度标识，抬高角度主观目视估计往往≤30°；ICU部分床位使用普通病床，调节抬高角度时操作费力，因此，往往在翻身操作时省略床位调节，出现虽床头抬高，但患者实际属低体位。④管理方面：VAP预防控制管理意识不强，无明确床头抬高标准，监督检查力度不够。

1.2.6对策 ①人员培训：进行VAP相关知识学习，明确床头抬高标准及相关改进措施落实方法，提出床头抬高相关知识宣教必要性。制作目标性监测一览表提高科内医护人员对VAP发生率的关注程度。QCC小组成员熟悉监测方法和标准。②明确角度标识简化床头抬高功能：制作30°，45°，105°的三角形量角，测量床头背板抬高不同角度时与床护栏的位置，将此测量点（30°，45°）标记在两侧床护栏上。护士抬高床头时，根据床头背板在护栏位置即可准确控制角度。更换ICU專用床，可随时调节床头高度，方便操作。③解决患者搬动困难：增加科内男护工配置；利用废旧床单制作3层80cm×100cm“过床单”，操作方法：置于患者躯干部或臀部，根据具体情况放置1～2张，操作时利用过床单进行患者搬动，有利于护士节力操作。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，干预前与干预后各项问卷资料、角度合格率、体位未下滑率、VAP发病率的计数资料用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1干预前后床头抬高依从性比较

干预后床头抬高依从率明显优于干预前。详见表1。

2.2干预前后VAP发病率比较

干预前调查583例，VAP发病30例，发病率为5.15%，干预后调查1203例，VAP发病23例，发病率为1.9l%，干预前后比较差异有统计学意义（X²=10.204，P<0.05）。

3讨论

3.1品管圈活动有效地提高了床头抬高依从性

在提高床头抬高依从性的QCC活动中，不断改进床头抬高操作方法，提高医护人员对角度准确性的认识，有效激发医护人员的参与性与互动性。并把检查信息和管理中存在的问题及时反馈，从而提高了执行力，对提高床头抬高进行了持续质量改进，保证床头抬高的有效性、持续性，本研究结果显示，干预后床头抬高依从率明显优于干预前（P<0.05）。本次提高床头抬高依从性的QCC活动中，护士在积极、主动的氛围下工作，群策群力，改进各项操作，启发了护士潜能，充分发挥团队力量，使每个成员有参与感、满足感、成就感，并体会到工作的意义、目的。

3.2品管圈活动有效地降低了呼吸机相关性肺炎发病率

气管插管、鼻饲等操作是用于诊断和治疗严重疾病的必要手段，但在诊治的同时可带来继发感染。VAP发病机制复杂，有年龄因素、免疫功能低下、胃肠道细菌的移位、口咽定植病原体的误吸、气管插管、机械通气时间等。通过QCC活动提高床头抬高依从性等VAP预防控制相关知识培训，呼吸机相关性肺炎发病率明显低于干预前（P<0.05），与余燕梅等[6]应用风险管理降低ARDS