CT引导下经皮穿刺射频消融治疗肺部肿瘤9例分析

钟海，岑浩锋，邱海峰，伍奇杭

CT引导下经皮穿刺射频消融治疗肺部肿瘤9例分析

钟海，岑浩锋，邱海峰，伍奇杭

目的探讨CT引导下经皮穿刺射频消融治疗肺部肿瘤的效果。方法9例肺部肿瘤患者在CT引导下行经皮穿刺射频消融，观察其治疗效果。结果9例患者均顺利完成治疗，手术时间40～90min，术中无意外情况发生，术毕CT扫描仅见少量气胸、血气胸各1例。9例患者肿瘤完全消融3例，部分消融6例，总体有效率100%。近期疗效观察显示完全缓解3例，部分缓解3例，疾病稳定2例，疾病进展1例，近期治疗总有效率66.7%。术后3例出现痰中带血丝，3例出现少量液气胸及胸痛，2例出现中度发热及明显肺部感染，经抗炎对症等处理后好转。结论CT引导下经皮穿刺射频消融治疗肺部肿瘤具有操作简单、安全有效及并发症少的特点，值得推广应用。

肺肿瘤；射频消融术；放射学，介入治疗

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一[1]，外科手术仍是早期肺癌治疗首选，但临床上大部分肺癌患者首诊时已属于晚期而失去根治性切除机会。随着社会人口老龄化加剧，中老年肺癌患者比例逐年增加，这些患者往往存在着合并症，不适合或不能耐受常规手术切除，于是许多新的局部治疗方法应运而生，如肿瘤微创消融等[2]。对于晚期肺肿瘤患者，目前大多数采用保守的以化疗或放化疗为主的姑息性综合治疗，其近期肿瘤局部缓解率及远期疗效仍不理想。近年来，宁波市鄞州区第二医院在CT引导下经皮穿刺射频消融（RFA）治疗肺部肿瘤，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年5月至2016年3月宁波市鄞州区第二医院收治行RFA治疗的肺部肿瘤患者9例，其中男7例，女2例；年龄59～84岁，中位年龄75岁。其中原发性肺癌8例，均为肺腺癌；肺良性病变1例。所有患者均属周围型肺肿瘤，CT片中病灶近旁1.0 cm内无较大血管及支气管；9例患者均消融治疗单一病灶，左肺病灶2个，右肺病灶7个；病灶直径1.0～5.7 cm，平均直径2.8 cm，其中≤5 cm 8个，＞5 cm 1个；入院时患者行为状态Karnofsky（KPS）评分均在90分以上。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备CT扫描设备为美国Philips Brilliance CT（16 Slice），胸部扫描条件120 kV，220mAs，层厚3～5mm，1.6mm。射频消融治疗仪为RITA1500型射频消融系统/OLYMPUS双极射频消融系统，消融电极为RITA700射频消融电极（OLYMPUS Celon ProSurge 150-T30/T40）以及相应配套皮肤电极。

1.2.2 术前准备术前2周内接受血、尿、大便常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标记物系列、血型检查、输血前检查和感染筛查，心电图、肺功能等检查，并对症处理控制其他基础疾病；术前2～4周内行胸部增强CT、腹部B超、头颅核磁共振及全身骨扫描检查，有条件的患者也可行正电子发射计算机断层显像（PET-CT），制定射频消融方案，并作为术后疗效评价的参照指标；向患者及家属详细交待治疗方案以及治疗过程中可能出现的风险及并发症，患者或被委托人签署知情同意书，患者术前4 h禁食水，予哌替啶注射液镇痛，术中鼻导管吸氧，建立静脉通道并全程心电监护观察患者生命体征变化，配备胸穿包或胸腔闭式引流包以及抢救车等相关设备。

1.2.3 操作方法根据病变部位及患者耐受性确定手术体位及麻醉方式，本组采用侧卧位2例，仰卧位3例，俯卧位4例，麻醉全部选择1%～2%利多卡因局部浸润麻醉；调试射频仪器正常后设定射频参数（根据射频消融治疗仪的类型、射频电极针的型号、肿瘤大小及其周围组织结构的关系设置参数），行CT平扫选择最佳进针点、平面、角度及进针深度并作体表标识，进针路径以避开主要器官、血管和支气管为原则；术野常规消毒，铺无菌巾，由皮肤穿刺点刺入射频针，根据设定进针点、平面及角度逐步进针到肿瘤外缘正常组织内，再次CT平扫了解射频针针尖位置是否理想，必要时将射频针适当回退再进针直至针尖位置理想，然后继续进针至肿瘤组织中央；根据肿瘤病灶的大小打开射频电极至合适直径，连接射频消融仪并启动消融；为确保肿瘤完全消融，消融范围应包括肿瘤及瘤周0.5～1.0 cm肺组织的所谓消融区，从而避免肿瘤残留。消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽及咯血情况，必要时对症处理。治疗结束后收起射频针，针道消融并逐步取出射频针，观察皮肤创口无出血后覆盖无菌敷料；术后立即进行再次CT扫描全胸腔，评价射频消融是否成功，同时观察是否有并发症发生。

1.2.4 术后处理术后平卧4h，心电监护监测生命体征，常规静脉滴注抗生素3～5 d预防感染。24 h后复查胸片或胸部CT，观察是否有并发症的发生。

1.3 消融效果及术后疗效评估方法（1）消融效果评价。治疗后4～6周复查胸部CT增强扫描，有条件者可选择PET-CT检查，与治疗前2周内检查的CT片进行对比观察，通过消融区影像学上的改变来评价效果：完全消融，CT检查病灶消失或缩小，无强化的空洞、实性结节、肺不张和纤维化等，或者PET-CT提示靶肿瘤无核素浓聚或SUV值正常。不完全消融，CT提示靶肿瘤空洞形成不完全，有部分实性或液性成分，且CT扫描有对比剂强化；靶肿瘤部分纤维化仍存有部分实性成分，且实性部分CT扫描有对比剂强化；靶肿瘤呈实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描对比剂有强化征象，或者PET-CT提示靶肿瘤消融后仍有核素浓聚或SUV值仍高于正常。局部进展，CT提示靶肿瘤完全消融后，瘤周又出现散在、结节状、不规则偏心强化，或者PET-CT提示消融后靶肿瘤无核素浓聚或SUV值正常后，又出现核素浓聚或SUV值高于正常。（2）近期疗效评价。治疗后3个月进行评估，推荐使用改良的实体瘤疗效评价标准（RECIST），分完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）及疾病进展（PD）。有效率=（完全缓解+部分缓解）/总病例数×100%。

2 结果

2.1 手术情况本组9例均顺利完成RFA治疗，手术时间40～90min，平均65 min；术中无意外情况发生，术毕CT扫描仅见少量气胸、血气胸各1例。

2.2 病灶消融效果9例患者肿瘤完全消融3例，部分消融6例，治疗总有效率100%。

2.3 近期疗效术后无死亡患者，9例中CR 3例，PR 3例，PD 2例，SD 1例，近期治疗总有效率66.7%。目前所有病例仍在定期随访过程中。

2.4 术后并发症术后3例出现痰中带血丝，3例出现少量液气胸及胸痛，2例出现中度发热及明显肺部感染，经抗炎对症等处理后好转。

3 讨论

RFA作为一种局部微创介入治疗手段，已经广泛应用于肝脏、肾脏等实质性脏器肿瘤的治疗并取得了理想的疗效[3]。2000年Dupuy等[4]报道RFA治疗肺部肿瘤以来，肺癌的RFA治疗在国内迅速推广并取得了较好效果。

3.1 RFA治疗肺部肿瘤的效果RFA的治疗原理是应用频率＜30mHz（通常在460～480 kHz）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60～100℃时，肿瘤细胞发生凝固性坏死，从而达到彻底杀灭肿瘤细胞、毁损肺部肿瘤病灶的目的。RFA的治疗效果取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流[5]，但是由于肺脏具有血运丰富、含气器官以及呼吸运动等特点，因此RFA时可能因为热沉降和高阻抗等效应而消融不彻底，局部复发率高[6]，容易发生并发症。因此RFA治疗肺部肿瘤虽然是一种微创消融治疗技术，但是也存在潜在的风险，甚至有可能发生危及患者生命的严重并发症。本组患者除1例为肺部良性病变，其余均属于肺癌，但是RFA后总有效率达100%，与新近杨雷等[3]报道的94.87%、罗凤荣等[7]报道的93.3%相仿。

3.2 CT扫描定位下的穿刺特点CT扫描定位下进行穿刺，既可设计出穿刺的合理路径，又可客观监视穿刺的准确性，还可尽最大可能避开穿刺中对血管、支气管及邻近脏器的误伤，治疗结束后还可立即扫描初步判断消融的情况并了解是否有早期出血、液气胸。所以CT引导下肺部肿瘤RFA的操作简单安全。

3.3 消融技术技巧的改进首先是穿刺消融点的设计问题，对于＜5 cm的肿瘤，穿刺点选择在中央层面的肿瘤中心位置即可单点一次完成消融；对于≥5 cm病灶彻底消融相对较为困难和复杂，必须精确设计可使消融区相互叠加覆盖的多个穿刺点，方可减少肿瘤的残留。其次是消融范围，为保证肿瘤细胞的彻底灭活，消融范围至少应包括病灶周围0.5～1.0 cm的正常组织。关于消融时间，根据消融仪器工作程序的规定即可，作者认为重复延时消融可能有利于减少肿瘤残存率。在RFA中常常面临射频针尖调整问题，作者认为CT监视下逐步进针、逐步调整，不可盲目一次进针过深，可提高穿刺的准确性；同时，只有CT证实进针的方向、角度、层面均准确无误后，方可最终将针尖刺入肿瘤组织内并伸开射频电极进行消融。假如射频针针尖已进入肿瘤组织内部（甚至射频电极已被打开）而CT扫描显示位置并不理想时，应该“将计就计”地进行消融，然后在重新布针；切不可未经消融就将射频电极收回，针尖退回而重新穿刺布针，否则可造成肿瘤的医源性播散。

3.4 并发症的防治文献综述[8]报告常见并发症包括气胸、胸腔积液、出血、疼痛、发热、肺部感染及胸膜反应等，一般经过对症处理后均可好转；少见并发症包括胸壁血肿、声音嘶哑、皮下气肿和纵隔积气、支气管胸膜瘘、肿瘤针道种植及皮肤灼伤等，因并发症而死亡的报道甚少。本组9例并发症的发生与转归情况与文献综述情况相类似。

综上所述，CT引导下经皮穿刺RFA治疗肺部肿瘤具有近期疗效肯定、操作简单安全及术后并发症发生率低的特点，但远期治疗效果仍需长期随访。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.046

R734.2

A

1671-0800(2016)10-1349-03

2016-04-12

（本文编辑：钟美春）

315193宁波，宁波市鄞州区第二医院

钟海，Email：zhonghai0810@163.com