助产士主导的孕产期连续照护模式对初产妇分娩结局的影响

2016-11-26黄群姚培琴张海文罗琪

现代实用医学 2016年10期

黄群，姚培琴，张海文，罗琪

黄群，姚培琴，张海文，罗琪

分娩；初产妇；助产士；连续照护

助产士主导的孕产期连续照护模式是指助产士通过监测孕妇及其家庭在整个分娩过程中的生理、心理、精神及社会健康，为孕妇提供个体化的教育、咨询及产前照护，并在分娩前、产时及产后提供连续性照护[1]。该模式在西方发达国家运用较成熟；而目前在我国，对孕产妇的照护基本都是片段性的，如产前孕妇学校的健康宣教，或助产士门诊的产前咨询。部分地区产时也开展导乐陪伴服务，但仍缺乏对孕妇及家庭身心的连续性照护，同时家属也没有参与其中。随着我国经济社会的发展，产妇需求的不断提高，产科服务模式需要改变；同时遵从国家优质护理服务的大方针，需要延长助产士照护的时间截点，将产前、产时、产后的照护连续起来[2]。本文旨在探索适合我国国情的高级助产服务新模式，以期将我国的产科服务发展成为以“助产士主导正常妊娠分娩、产科医生主导病理产科”为特色的服务系统；从而，扩大助产士的内涵、外延，倡导分娩重新回归自然，降低剖宫产率，提高自然分娩率，促进母婴健康。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年12月至2015年9月宁波市妇女儿童医院产科门诊定期产检并在本院分娩的140例正常初产妇的临床资料。纳入标准：停经13周，单胎孕妇；无妊娠合并症或并发症；骨盆各径线值在正常范围内；无孕期高危因素，无长期的用药史和明显的急慢性感染症状；无精神及沟通障碍；宁波市常住人口(居住1年以上)。将140例初产孕妇按随机数字分为实验组和对照组，各70例。最终实验组因外院分娩3例，孕期异常4例，退出研究1例，最终纳入62例；对照组因外院分娩5例，孕期异常3例，退出研究2例，最终纳入60例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 实验组经医院伦理委员会批准，由1名产科医生（主治医生资质）和6名助产士（10年以上助产经验，主管护师及以上资质）组成干预小组，并在干预前对小组成员进行培训。实验组孕妇在医生处接受常规产前门诊后，与干预小组内的助产士进行配对，填写知情同意书并与家属共同接受孕产期干预计划。（1）孕期：要求家属参与，进行不少于3次的个性化指导。包括孕期营养和生活方式指导、孕期心理指导、孕期用药指导，母乳喂养知识与技巧指导，介绍临产征兆、讲解自然分娩过程及应对技巧、拉玛泽呼吸减痛技巧，提供分娩室特色服务指导（导乐陪伴与镇痛分娩知识）及参观分娩室、熟悉分娩室环境等。（2）分娩期：实施家属参与的导乐陪伴分娩，包括一对一的助产士全程陪伴分娩、产时心理疏导与支持、自由体位分娩指导、拉玛泽呼吸减痛法。（3）产褥期：实施家属参与的产科床旁护理，并于产后2周进行家庭访视与指导。包括床旁盆浴、抚触指导、新生儿智护操指导、个性化的母乳喂养指导、新生儿护理指导、产后营养指导及康复指导及产后心理疏导。并接受电话咨询，必要时增加访视次数。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 对照组本组孕妇接受常规的孕产期护理。告知孕妇和家属可自行选择本院所开设的孕妇学校课堂、助产士门诊、导乐陪伴和新生儿床旁护理。但无固定助产士提供连续性照护。

1.3 观察指标比较两组产妇分娩方式，产后出血率，新生儿出生体质量，新生儿窒息率及第一、第二产程时间。

1.4 统计方法应用SPSS 13.0统计软件包，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式比较实验组剖宫产11例，自然分娩51例，剖宫产率为17.74%；对照组剖宫产21例，自然分娩39例，剖宫产率为35.00%。实验组剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（2=6.994，P＜0.05)。

2.2 两组自然分娩产妇第一、二产程时间比较实验组51例自然分娩产妇第一产程时间为（375.12±241.30）min，对照组39例为（496.88±257.74）min，实验组自然分娩产妇第一产程时间明显短于对照组（t=2.33，P＜0.05）。

实验组自然分娩产妇第二产程的时间为（47.90±27.17）min，对照组为（62.41±30.78）min。实验组自然分娩产妇第二产程时间短于对照组（t=2.37，P＜0.05）。

2.3 两组自然分娩产妇产后出血量比较实验组51例自然分娩产妇产后2 h的阴道出血量为（248.67±103.41）m l，对照组39例为（306.29±132.85）m l，实验组自然分娩产妇产后2 h阴道出血量少于对照组（t=2.31，P＜0.05）。

2.4 两组新生儿体质量比较实验组新生儿出生体质量低于对照组，差异有统计学意义（t=3.144，P＜0.05)。实验组正常体质量分布中新生儿比率多于对照组，差异有统计学意义（2=7.490，P＜0.05)。见表2。

表2 两组新生儿出生体质量比较

2.5 两组新生儿5min Apgar评分的比较实验组评分在0～3分2例，4～7分为5例，8～10分为45例；对照组评分在0～3分1例，4～7分6例，8～10分42例；两组差异无统计学意义（2=0.693，P＞0.05）。

3 讨论

3.1 助产士主导的孕产期连续照护模式对产妇的影响随着医学科学的进步及人们生活水平的提高，孕产妇及家属的妇幼健康保健意识及需求在不断增强，非常需要寻找相关的健康信息，在妊娠期、分娩期和产褥期照顾妇女生育方面的各种需求[3]。本研究采用助产士主导的孕产期连续照护模式，顺应“助产士全程连续性服务”理念，给予孕产妇整个孕期、产时和产后必要的支持、护理和咨询[4]，满足了孕产妇及家属的健康教育需求。孕期提供不少于3次针对性地、多形式、系统化的教育，如自然分娩过程及应对技巧、讲授拉玛泽呼吸减痛法、分娩室的特色服务（导乐陪伴及镇痛分娩等）；在孕36周后，组织“自然分娩体验营”活动，参观分娩室，熟悉分娩环境，从而消除了孕妇对分娩的焦虑、恐惧及对医院的紧张、陌生感，树立了自然分娩的信心，有利于提高自然分娩率。本研究显示，实验组的自然分娩率为82.26%，而对照组的自然分娩率为65.00%，实验组的自然分娩率明显高于对照组（P＜0.05）。

本研究实验组在分娩期采用助产士主导的家属参与的导乐陪伴分娩。在产程进展中，助产士全程一对一导乐陪伴分娩，在整个分娩过程中持续地给产妇以生理上、心理上及感情上的支持，使产妇感到舒适、安全，不断地得到支持与鼓舞[5]。陪伴过程中，通过体位管理和拉玛泽呼吸技巧的运用，达到非药物性镇痛分娩的作用。同时，家属参与分娩照护，家属的作用不能被其他人代替[6]。如梁金兰等[7]研究表明，家属陪伴分娩可缓解产妇负面情绪，加快产程，减少并发症。本研究结果显示实验组自然分娩产妇的第一、第二产程时间及产后2h出血量均少于对照组（均P＜0.05），表明助产士主导的孕产期连续照护模式可以提高自然分娩率，缩短产程，减少产后出血量。

3.2 助产士主导的孕产期连续照护模式对新生儿的影响孕期体质量的管理一直是孕期监护的重要因素，孕妇超重对母婴的不利影响近年来已引起高度重视，产妇的过度肥胖和营养不良会造成巨大儿或胎儿发育迟缓等一系列并发症。孕妇需要不断接受营养和运动方面的指导，使孕期体质量控制在正常的范围内[8]。黄玉华等[9]研究表明通过孕期营养指导能有效避免低体质量出生儿及巨大儿，对提高新生儿出生质量有重要的意义。本研究中，接受助产士主导连续性照护模式的产妇所分娩的新生儿体质量分布较对照组更多分布于正常体质量范围（P＜0.05），可能与该模式为孕妇及家属提供孕期营养指导，并与产妇及家属建立了长期良好的沟通有关，使其能合理搭配膳食，并能够及时发现和干预孕妇体质量管理中出现的问题，实现营养均衡，从而减少了巨大儿及低体质量儿的出生。

综上所述，助产士主导的孕产期连续照护模式，可有效提高自然分娩率，缩短产程，降低产后出血发生率，减少巨大儿或者低体质量儿的出生，值得临床助产服务的借鉴与推广。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.069

R473.71

1671-0800(2016)10-1391-03

浙江省人口计划生育科研项目（2014KYB359）

315012宁波，宁波市妇女儿童医院