经鼻气管插管诱发严重鼻心反射1例麻醉体会

胡　兵，卢承志，古德华

经鼻气管插管诱发严重鼻心反射1例麻醉体会

胡兵，卢承志，古德华

经鼻插管；鼻心反射；心率

病例男，22岁，70 kg，因右上后牙牙龈瘤切除术后1个月，复发半个月入院，拟在全麻经鼻插管下行右上后牙牙龈瘤切除术。术前检查心电图正常，心率约80次/min，余检查未见异常。术前禁食禁饮10 h，术晨肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠100 mg。入手术室常规心电监护心率、血压、血氧饱和度均正常，心率75～85次/min，石腊油涂抹气管导管，麻黄素收缩鼻腔黏膜。麻醉诱导药物为咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg及顺苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg，选用6.0 mm的气管导管。当导管前端进入后鼻道时受阻，无法进入，此时心率由80次/min逐渐降至55次/min。重复2次后仍无法进入，期间心率最低降至46次/min，血压及血氧饱和度未见明显变化。遂停止操作，给予静注阿托品0.25 mg，面罩加压给氧后心率逐渐上升至60次/min；更换为5.5 mm气管导管后，仍无法进入，重复2次后心率由60次/min降至42次/min，血压及血氧饱和度未见明显变化，给予静注阿托品0.25 mg，面罩加压给氧后心率逐渐上升至70次/min；选用5.0 mm导管后顺利进入气管并固定，此时心率未见明显下降。术中患者生命征平稳，手术约2 h后结束。术毕患者清醒后拔管，观察约20 min后安返病房，住院10 d后恢复良好出院。

讨论此次反复经鼻插管刺激鼻道后引起的心率严重下降，考虑可能是迷走神经-心反射中的鼻心反射引起，鼻心反射是三叉神经心反射（trigemino-cardiacreflex，TCR）的一个临床亚型［1］。动物实验和临床观察资料表明，鼻与心肺及其他系统和脏器间存在着反射联系，以此调节正常呼吸、循环及其他各系统的功能活动［2］。

鼻腔黏膜机械性刺激感受器在整个鼻腔分布不均，对机械压迫刺激最敏感部位主要分布在鼻腔后部黏膜［3］。本例反复插管导致导管前端反复刺激后鼻孔，通过鼻心反射弧引起迷走神经兴奋，从而诱发此次鼻心反射。

临床报道术中TCR的发生率虽高，但其死亡率却非常低。本例在麻醉诱导完毕插管时，仅出现了心率减慢的症状，通过停止手术操作，面罩加压给氧及少量阿托品的使用，此反射自行停止。对一些严重患者，术中及时应用抗胆碱类药阿托品可起到有效治疗作用［4］。

由本例得到启示，虽然选择了合适内径的气管导管，但是经鼻反复多次插管可能诱发鼻心反射，会给患者带来不良后果，给麻醉带来一定的风险。因此，应正确认识鼻心反射的特点，术前制定有效应对措施，才能预防其严重不良后果的发生。

［1］黄选兆，汪吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科［M］.2版．北京：人民卫生出版社，2008:56-57．

［2］孙启铮，萧轼之.鼻肺心反射临床问题［J］.国际耳鼻喉及头颈外科杂志，1982，5（3）:152.

［3］杨名保，赵海亮，蓝建平，等.鼻腔填塞诱发鼻心反射3例报告并文献复习［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（3）:120-122.

［4］蔡新禾摘.鼻心反射［J］.国外医学-麻醉学与复苏分册，1989，10（3）:188.

R 614

B

1004-0188（2016）08-0941-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.054

（2015-12-04）

363000福建漳州，解放军175医院（厦门大学附属东南医院）麻醉科