肾囊肿内附壁肿瘤7例报告

张　溪，侯　垒，高玉杰，崔功静

(北京航天总医院泌尿外科，北京　100076)



·短篇与个案·

肾囊肿内附壁肿瘤7例报告

张溪，侯垒，高玉杰，崔功静

(北京航天总医院泌尿外科，北京100076)

关键词：囊性肾癌；肾囊肿；附壁肿瘤

囊性肾癌是肾癌的少见类型，少数病例影像上与肾囊肿难以分辨，尤其是肾囊肿内附壁肿瘤更容易误诊为肾囊肿。我院于2009年5月至2012年5月共收治肾囊肿内附壁肿瘤7例，报告如下。

1病例报告

北京航天总医院泌尿外科3年期间共收治肾囊肿内附壁肿瘤患者7例(男4例，女3例)，平均年龄56.3(40～85)岁，均为体检发现的单侧病变，肿瘤位于左肾2例，右肾5例。7例患者B超检查都为单囊性无回声占位，平均直径7.6(5～10)cm，其中3例囊内可见直径1～2cm中高回声占位，但无血流信号。CT平扫都为薄壁单房低密度灶，边界清楚，突出肾轮廓，其中3例囊内占位者CT表现为结节状改变，增强扫描无明显强化，重建提示正常肾组织，另4例CT提示肾实质侧囊肿壁可有局限密度不均匀，增强扫描无明显强化。7例患者均行腹腔镜囊肿开窗术，术中发现肾实质侧囊壁直径0.5～2cm的附壁肿物，术中冰冻病理提示肾细胞癌，4例行腹腔镜肾部分切除术，2例因术中出血较多改为开放肾部分切除术，1例因损伤肾蒂行肾癌根治术。术后病理嗜酸细胞型乳头状肾细胞癌4例，透明细胞癌3例，Furhman分级都为Ⅰ级，TNM分期7例均为T1aN0M0，TNM分期均为Ⅰ期。7例至今存活，术后平均随访43(36～60)个月，未见肿瘤复发转移。

2讨论

囊性肾癌是对影像学或病理上具有囊性特征的肾癌的统称，是肾癌的一种较为少见类型，好发于中老年人，约占肾细胞癌的4%～15%[1]，常为体检发现，少数为术中发现。TRUONG[2]根据囊性肾癌的影像学及病理表现将其分为4类：多房囊性肾癌、肾癌囊性变、单房囊性肾癌、单纯肾囊肿壁癌变。前3种在影像学上表现明显容易辨别，可通过超声及CT在囊壁及分隔情况、囊内容物及是否钙化分辨；而单纯肾囊肿壁癌变在影像学尤其是超声及增强CT上表现囊壁较薄，边界光滑，囊液清，组织坏死及出血罕见，肿瘤常为基底部附壁结节，容易误诊为单纯肾囊肿。本组7例患者术前影像学表现为单房肾囊肿伴局部囊壁异常改变，考虑恶性肿瘤可能很小，因囊肿体积大，平均直径7.6(5～10)cm而行囊肿去顶术。

BOSNIAK[1]根据CT表现将肾囊肿分为单纯、低复杂、高复杂及明确恶性肾囊肿。本组7例患者CT表现符合Bosniak肾囊肿分级Ⅱ级即低复杂性肾囊肿(癌变几率极低)，但术中及术后病理证实都为肾细胞癌。为进一步降低囊性肾癌漏诊率1996年BOSNIAK[3]提出了中等复杂肾囊肿ⅡF级(F-fallowup随访)CT诊断标准：①囊壁或分隔均匀增厚，②钙化增多，③囊壁或分隔轻度强化，④完全位于肾实质内直径>3cm的高密度囊肿，此类囊肿需密切随访。有不少Meta分析评价此分级对临床的指导意义，焦点主要集中在Ⅱ级对于囊性肾癌的漏诊率及Ⅱ、ⅡF、Ⅲ级预测囊性肾癌的准确性[4]。本组7例病例证实Bosniak分级Ⅱ级肾囊肿存在恶性肿瘤的可能性，说明这种分级方法需要进一步细化。

囊性肾癌的病理分类同肾癌，透明细胞癌及乳头状细胞癌较常见。2010年MOCH[5]总结了囊性肾癌新的病理类型，包括上皮及间质细胞混合肿瘤、囊性腺瘤、原发性肾滑膜肉瘤、肾管状囊性癌、肾囊肿壁癌变和单房透明细胞癌。其中肾囊肿壁癌变主要为肿瘤贴壁生长，以乳头状肾细胞癌常见；单房透明细胞癌表现为较大囊肿内的肿物。本组4例囊肿附壁肿瘤，病理均为嗜酸细胞型乳头状肾细胞癌，另3例囊肿内隆起肿物，囊肿直径均>8cm，病理都为透明细胞癌，与上诉两种病理类型较符合。

由于囊性肾癌通常为低分级分期，因此对于肿瘤体积小的单房性囊性肾癌，肾部分切除为首选方案。对于囊肿体积大尤其是囊液浑浊者，为避免囊肿破裂和内容物溢出要求术中充分暴露并完全剥离囊肿壁，这是防止术后肿瘤复发的关键。对于复杂肾囊肿，腹腔镜手术在减小创伤的基础上其安全性与开放手术并无明显差别[6]。尤其是可疑复杂肾囊肿的手术对术者要求较高，通过上述病例我们得到以下经验：①术中充分暴露肾囊肿囊壁及边界，观察囊壁光泽密度是否均匀一致；②于囊肿最透光处确定无异常组织后开小口进吸引器，避免囊液外溢，观察引流液性状；③扩大囊壁切开，观察囊肿内壁有无异常，如有异常突起或密度不均，术中送冰冻病理。本组7例患者2例囊液为暗红色血性液，其中1例可见絮状沉淀物，术中考虑囊性肾癌可能，避免了囊液外溢。

综上所述，囊性肾癌尤其是单发囊肿内附壁肿瘤与肾囊肿较难鉴别，漏诊率较高，多数患者于术中确诊后改行手术方式，此类手术对术者要求较高。由于此类肿瘤病理分级分期低，保留肾单位的肾部分切除术为首选，术后患者预后较好。

参考文献：

[1]HARTMANDS,DAVISCJ,JOHNST,etal.Cysticrenalcellcarcinoma[J].Urology, 1986, 28(2): 145-153.

[2]TRUONGLD,CHOIYJ,SHENSS,etal.Renalcysticneoplasmsandrenalneoplasmsassociatedwithcysticrenaldiseases:pathogeneticandmolecularlinks[J].AdvAnatPathol, 2003, 10(3): 135-159．

[3]BOSNIAKMA.Cysticrenalmasses:areevaluationoftheusefulnessoftheBosniakclassificationsystem[J].AcadRadiol, 1996, 3(11):981-984.

[4]MUGLIAVF,WESTPHALENAC.Bosniakclassificationforcomplexrenalcysts:historyandcriticalanalysis[J].RadiolBras, 2014, 47(6):368-373.

[5]MOCHH.Cysticrenaltumors:newentitiesandnovelconcepts[J].AdvAnatPathol, 2010, 17(3):209-214.

[6]PINHEIROT,SEPULVEDAF,NATALINRH,etal.Isitsafeandeffectivetotreatcomplexrenalcystsbythelaparoscopicapproach[J].JEndourol, 2011, 25(3):471-476.

(编辑王玮)

收稿日期：2015-10-12修回日期：2016-01-07

作者简介:张溪(1988-)，男(汉族)，硕士，研究方向：神经泌尿学. E-mail：364738646@qq.com,100076

中图分类号:R737

文献标志码:C

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.025